А. Аганбегян. Социальные вызовы России (2007)

Источник: Выступление на конференции в АНХ 26–27 октября 2007

 

Хотелось бы привлечь ваше внимание к проблемам здравоохранения. 7 лет назад при кафедре экономической теории и политики в нашей Академии была создана (лаборатория экономики и менеджмента в здравоохранении, в профессорско-преподавательский состав которой входят специалисты в области экономики и медицины. Результатом нашей деятельности стала разработка некоторых предложений по модернизации и реформированию здравоохранения, о которых я хотел бы далее коротко рассказать.

В 1995 г. была принята 10-летняя программа улучшения здравоохранения до 2005 г. Ни один пункт этой программы ни полностью, ни частично выполнен не был. Главный показатель – уровень смертности – за это время не только не сократился, а даже увеличился с 15 тыс. до 16,1 тыс. человек. За это время сменилось 7 премьер-министров и 9 министров здравоохранения, поэтому спросить не с кого.

Мы пытались серьезно проанализировать, почему это случилось. Программа хорошая, было сделано много очень разумных предложений. Как мне кажется, есть две причины произошедшего:

1) нецелевой характер программы – не были четко сформулированы цели, не на что было ориентироваться;

2) не было механизма осуществления этой программы.

9 октября н.г. Президент Российской Федерации утвердил концепцию демографической программы, которая в отличие от Программы 1995 г. имеет жесткую целевую ориентацию. И вот вы видите, какие поставлены в ней конкретные и высокие цели. Но это только концепция, а не сама программа. И механизма ее осуществления там нет. Правда, есть поручение Правительства разработать конкретные мероприятия, а главное, что регионы тоже должны принять свои программы. Кстати, мы готовы обучать представителей регионов, как разработать такую программу.

Мы попытались сформулировать наши предложения по реформе здравоохранения в такой форме, чтобы основное внимание уделить именно механизму по ее реализации. Мы внесли следующие предложения:

– перейти на программно-целевое управление по сокращению смертности, инвалидности и болезней;

– перейти в планировании, оценке, управлении финансированием здравоохранения на общепринятую в большинстве стран мира систему диагностически связанных групп болезней, а это – ориентация на конечный результат;

– ввести новое нормативно-правовое регулирование в сфере охраны здоровья;

– реорганизовать систему подготовки и переподготовки кадров;

– ввести новую систему оплаты медицинских работников;

– дать большую самостоятельность медицинским учреждениям, провести их интеграцию и перейти к самофинансированию этих учреждений при развитии системы социального страхования как главного источника финансирования здравоохранения.

Разрешите вначале остановиться на количественных показателях.

 

Рис. 1. Смертность населения, на 1 тыс. человек

 

В 2006 г. в России умерли 2 млн 166 тыс. человек, или 15,2 на 1 тыс. человек. По сравнению с тем, сколько людей умирает в развитых странах по соответствующим возрастным категориям, у нас умирает на 1 млн больше. Если бы у нас был уровень смертности как в Западной Европе, то у нас бы умерли 1 млн 100 тыс. человек, а не 2 млн 166 тыс. В развивающихся странах со сходным уровнем экономического развития, таких как Бразилия, Польша, Латвия и т.д., умирают 12 человек на 100 тыс., т.е. у нас умирают на 500 тыс. больше.

Значит, принимаемые меры должны способствовать сокращению такого уровня смертности, и для этого есть абсолютно реальные возможности.

Хуже всего то, что у нас 1/3 умерших – это люди трудоспособного возраста. И здесь мы имеем показатели в 3 раза выше, чем в развитых странах, и в 2 раза выше, чем в указанных выше развивающихся странах. То есть нам нужно не просто сократить уровень смертности, а, в первую очередь, сократить именно смертность населения трудоспособного возраста. Причем мужчины умирают у нас в основном в трудоспособном возрасте и, грубо говоря, в 4 раза больше, чем женщины.

Что касается детской смертности, то это единственная, пожалуй, тенденция, где мы достигли больших успехов. От показателя смертности 18 детей на 1 тыс. родившихся (это уровень смертности самых «плохих» стран мира) мы в 2007 г. дойдем до 9,2 на 1 тыс. родившихся. Но и это примерно вдвое выше, чем в развитых странах, особенно учитывая, что наша статистика не вполне сопоставима.

 

Таблица 1

Продолжительность жизни

Средняя продолжительность жизни

в России

66,7 лет
(мужчины – 60,6,
женщины – 73,1)

в развитых странах

78 лет

в развивающихся странах

71 год

 

Какова у нас продолжительность жизни, вы и сами знаете. Мы не входим в первые 100 стран мира по показателю средней продолжительности жизни, в то время как по уровню экономического развития у нас 50-ое место, по уровню реальных доходов – 55-е, а по продолжительности жизни мужчин – 130-е место. То есть мы уступаем всем развитым и практически всем развивающимся странам и находимся близко к уровню беднейших стран, а именно, Индии. Наши мужчины живут даже на год меньше, чем индийские, хотя уровень реальных доходов на душу населения там в 3,5–4 раза ниже, чем в России.

Кроме смертности, есть проблема численности инвалидов. Хотя наших инвалидов не видно, в отличие от американских: у нас ни улицы, ни транспорт, ни учреждения и предприятия не приспособлены к нуждам инвалидов, но их 12 млн человек! И каждый год 1 млн 800 тыс. (вдумайтесь в эту цифру!) человек получают инвалидность. Этот показатель в 5 раз превышает аналогичный в развитых странах мира. Причем 31% из числа инвалидов – люди трудоспособного возраста.

Если мы осуществим целевую программу сокращения уровня смертности и инвалидности, в год мы сохраним 1 млн трудоспособных людей. И никакая миграция не даст такого эффекта, тем более с точки зрения уровня образования.

Вообще, наша страна находится на стадии догоняющего развития, и мы можем широко использовать опыт других стран, что облегчает нам решение наших задач. Мы можем обратиться к зарубежному опыту, но и в нашей стране есть бесценный опыт. Об этом свидетельствуют данные по регионам об уровне смертности, в том числе, детской смертности, и т.д.

 

Таблица 2

Различия в коэффициентах смертности по районам РФ в 2006 г., число умерших на 1тыс. человек

Районы с высокой смертностью

Районы с низкой смертностью

Псковская обл.

24,8

Республики Дагестан, Ингушетия, Чеченская

4,0–6,0

Тамбовская обл.

22,8

Тюменская обл.

9,5

Новгородская обл.

22,6

Республика Саха (Якутия)

9,8

Смоленская обл.

21,6

Кабардино-Балкарская Республика

10,2

Тульская область

21,2

Республика Калмыкия

11,9

Ивановская обл.

20,8

Карачаево-Черкесская Республика

11,7

Владимирская обл.

19,9

Республика Северная Осетия - Алания

11,9

Курская область

19,7

г. Москва

12,3

 

Средняя смертность по России – 15,7 человека на 1 тыс., но есть области, где этот показатель выше 20. К примеру, смертность в Москве – 12 человек на 1 тысячу, это достаточно высокий уровень, а в Якутии – меньше 10 человек на 1 тысячу.

 

Таблица 3

Число детей, умерших в возрасте до 1 года,
на 1тыс. родившихся

Районы с низкой смертностью

Районы с высокой смертностью

г. Санкт-Петербург

5,2

Республика Хакасия

18,3

Республика Мордовия

6,3

Амурская обл.

17,4

Тульская область

7,1

Костромская область

16,4

Липецкая область

7,3

Республика Тыва

16,3

Краснодарский край

7,9

Кабардино-Балкарская Республика

15,5

Ярославская область

7,9

Республика Калмыкия

15,5

Москва

7,9

Республика Дагестан

15,1

Калининградская область

11,9

Краснодарский край

14,0

 

Средний показатель смертности среди детей до 1 года в России – 10,4 на 1 тыс. человек. Но ситуация с детской смертностью весьма неоднозначна. В целом по Санкт-Петербургу у нас показатели лучше, чем в Западной Европе. Но если взять Ленинградскую область, там показатели ужасные. В Москве уровень смертности процентов на 30 выше, чем в Санкт-Петербурге. Не хотите сравнивать показатели по Москве и Санкт-Петербургу, посмотрите, какая ситуация в Республике Мордовия, где смертность значительно ниже, чем в Москве.

 

Рис. 2. Депопуляция населения России: «Русский крест»

 

Как вы знаете, у нас была страшная ситуация, которая получила название «русский крест», когда рождаемость резко снизилась, а смертность при этом выросла. Но с 2000 г. у нас начал сокращаться уровень смертности, и эта тенденция продолжается в 2007 г. довольно интенсивно. По итогам 2007 г. мы ожидаем снижение уровня смертности В то же время у нас в стране растет рождаемость, хотя и очень медленно. Ожидается, что коэффициент рождаемости в 2007 г. достигнет 11 человек на 1 тыс.

Целевое управление предусматривает, что по каждой наиболее распространенной причине смертности будет разработана целевая программа и целевое управление этой программой. То есть согласно проекту будут определены научный руководитель, головной институт-клиника, коллеги, административный орган в рамках Министерства здравоохранения, которое за это отвечает, целевое финансирование, а также конкретные показатели, по которым и будет вестись работа.

Для начала мы предлагаем сформировать 6 целевых программ борьбы за сокращение смертности, инвалидности и заболеваемости по следующим основным направлениям:

1. с заболеваниями кровеносной системы:

  • подпрограмма 1: борьба с ишемической болезнью сердца – инфарктами;

  • подпрограмма 2: борьба с заболеваниями сосудов головного мозга – инсультами;

2. с онкологическими заболеваниями;

3. с травмами, прежде всего с травмами костно-мышечной системы;

4. с автоавариями;

5. с алкоголизмом;

6. с болезнями материнства и детства.

По системе кровообращения – у нас в среднем в 3,5 раза смертность выше, чем в развитых странах, особенно из-за инсультов (в 5 раз выше). Что делать? С одной стороны, совершенно ясно, что надо проводить профилактические меры. Это – борьба с гипертонией и с высоким содержанием «плохого холестерина».

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России 23% смертей происходят из-за высокого содержания холестерина, плохого лечения, 35% смертей – из-за высокого кровяного давления. Значит, необходима диспансеризация людей определенного возраста, следует выделять группы риска, конкретно работать с каждой из этих групп. И только это приведет к кардинальному сдвигу.

С другой стороны, нужно наладить помощь, когда уже случился инфаркт или инсульт. В России из-за инсультов смертность в 5 раз выше, чем за рубежом. Большинство людей не знает, что если попасть с инсультом в Городскую клиническую больницу № 31 (в квартале отсюда), то там будут самые лучшие результаты лечения. Ни в США, ни в Европе нет ни одной клиники, где бы вылечили от инсульта такой процент больных, как в этой больнице. На базе ГКБ № 31 и клиники фундаментальной и клинической неврологии работает Федеральный сосудистый центр под руководством доктора медицинских наук, профессора, член-корр. РАМН В.И. Скворцовой. И в этом Центре добились того, что смертность от инсульта у них в среднем в 3 раза ниже, чем во всех остальных клиниках в Москве, и в 6 раз ниже, чем в России.

Но главное, что 40% больных после инсульта становятся практически здоровыми и трудоспособными. В этом Центре применяются совершенно оригинальные технологии, и, конечно же, замечательно выхаживают больных. Почему бы этот опыт не распространить повсеместно?

Та же ситуация складывается и с инфарктами.

Рассмотрим следующую программу – по онкологии. Главный специалист в этой области – президент Российской Академии медицинских наук, академик М.И. Давыдов. Он считает, что можно в 2 раза снизить смертность, главным образом, за счет ранней диагностики рака. После того, как поставлен такой диагноз, у нас в России живут в среднем 2 года, а за рубежом – 8 лет. А все потому, что мы ставим диагноз рака слишком поздно.

Как я уже говорил, у нас очень высокий уровень смертности, особенно от внешних причин, от отравления алкоголем и т.д. Чтобы эту смертность сократить, нужны специальные программы и очень жесткие меры.

Главное новшество, которое мы здесь предлагаем, – целевое управление. Но оно должно быть дополнено, с тем, чтобы сами клиники были заинтересованы в сокращении уровня смертности, в лучшем использовании ресурсов. А для этого нужно перейти на новую систему управления, финансирования в зависимости от достигнутых результатов в лечении, на что и направлена система диагностически связанных болезней.

К чему такая система приведет в России, мы более-менее знаем, так как в Иркутской области уже был проведен эксперимент по ее внедрению в ряде клиник. Она приводит к уменьшению в 1,5 раза сроков пребывания пациентов в больнице, к сокращению в 1,5 раза коечного фонда острых заболеваний, прежде всего, хирургических, наиболее дорогих (поскольку при увеличении коечного фонда хронических больных скорость оборота увеличивается), и т.д. В целом медицинская обстановка резко улучшается.

Самое главное, что надо сделать (это самое узкое место во всех делах, но в медицине, особенно) – решить проблему кадров. Это проблема тех людей, от которых зависит жизнь и смерть, это проблема врача.

В этом направлении мы предлагаем очень серьезные меры, связанные с изменением образования, аттестацией, аккредитацией и др.К чему мы в конце-концов придем, если пойдем по этому пути, и у нас улучшатся суммарные показатели?

Я долго думал над проблемой стратегии социально-экономического развития страны. Какова наша цель? Пытаясь проанализировать высказывания Президента В.В. Путина, о том, каким он видит будущее России, я пришел к выводу, что ключевая мысль Президента заключается в том, что Россия должна войти в число самых развитых стран мира.

Таблица 4

Уровень экономического развития в странах G-7 и России по долгосрочному прогнозу

Валовый внутренний продукт на душу населения в тыс. долл.
по паритету покупательной способности

страны

исходный уровень

Через 10 лет

через 20 лет

через 30 лет

G-7

30–40

40–50

50–60

65–75

Россия

12

22

40

70

 

Таблица 5

Место россии в международных рейтингах среди 210 стран мира

Показатели

Исходный
уровень

Через 10 лет

Через 20 лет

Через 30 лет

Уровень экономического развития

50

40

30

10

Индекс социального развития

65

50

35

10

Реальные доходы на душу населения

50

40

30

10

Средняя пролжительность жизни

100

60

40

10

Жилищная обеспеченность

80

60

40

10

Здравохранение

130

70

40

10

Образование

30

20

10

5

Депопуляция населения (разница между рождаемостью и смертностью населения), тыс.чел.

–500

0

+200

+500

 

Прирост ВВП на душу населения принят по странам G-7 по 2,5%, по России – 6% в среднем в год. При таких темпах роста через 30 лет Россия войдет в число самых развитых стран мира.

Но наша задача заключается в том, что мы должны развиваться с уклоном в социальную сферу. А из-за низкой средней продолжительности жизни мы занимаем лишь 65-е место по главному социальному показателю – индексу социального развития. Поэтому мы должны быстрее подтягивать средний уровень продолжительности жизни, улучшать обеспеченность жильем, качество здравоохранения.