В. Гришин. Медицинское страхование

 

Источник: Современное здравоохранение. № 3(22). 2008. http://www.rus-reform.ru/magazine/archive/22/5/10001120/prn/

 

Процесс развития российской системы здравоохранения тесно связан с развитием системы медицинского страхования. Какой путь выбрать: опыт советской системы здравоохранения, зарубежной страховой медицины или развивать собственную модель? Одним из эффективных решений могут стать накопительные счета.

 

Чем стабильнее становится Россия, чем больше экономические возможности страны, тем выше качество жизни граждан, тем больше спрос на высокие социальные стандарты, определяющие это качество.

Президент России на встрече с сенаторами высказался о необходимости «формирования современной социальной среды» и предложил рассматривать национальные проекты как первый этап социальных преобразований и трансформировать их в национальные программы.

На прошедшем в декабре расширенном заседании Комиссии Общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения, под председательством Л.М. Рошаля, все специалисты указывали на пугающую во всех отношениях долю платности (официальной и теневой) российской медицины – до 50%, поэтому не случайно кандидат на пост Президента Д.А. Медведев говорит о преобразованиях в здравоохранении как о приоритетной задаче.

Как развивать наше национальное здравоохранение? Можно ли и нужно ли смотреть назад – на советскую (бюджетную и жестко регламентированную) медицину? Перенимать разнообразный, затратный и противоречивый опыт страховой медицины развитых стран? Продолжать развивать собственную модель медицинского страхования или искать иные пути?

Эффективным инструментом современной социальной политики России могут стать накопительные счета. Речь идет о новом понятии – социальных накопительных счетах (СНС), которые можно использовать на различные цели: медицинские, пенсионные, образовательные, юридические, на покупку жилья.

СНС – это именной счет в банке, который может использоваться только по специальному назначению (оплата медицинских или образовательных услуг, пенсионные расчеты и накопления и т.д.). Средства на счете не облагаются налогами, могут использоваться для вклада в инвестиционный фонд и возвращаться назад, и даже наследоваться.

Для работника бюджетной сферы и его семьи накопительный счет обеспечивается государством, для работника частной сферы – работодателем, для частника – собственными доходами.

Появление технологии накопительных счетов не случайно. При оплате медицинских услуг между пациентом (потребителем) и врачом (производителем) всегда стоит некто третий – посредник, осуществляющий функцию этой оплаты. Без посредника не обойтись, так как только очень богатые люди могут позволить себепрямую оплату медицинского обслуживания на уровне мировых стандартов.

Во всех без исключения странах со страховой медициной наблюдается неуклонное удорожание страховок.

В случае с государственной, «бесплатной», медициной действуют те же законы, и бюджетные расходы претерпевают тот же спиралевидный рост, увеличивающий, в конечном счете, социальную составляющую всех налогов (и не только единый социальный налог – ЕСН).

Уже сегодня население четырежды платит за медицинскую помощь: через общие налоги, ЕСН – взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС); платежи на добровольное медицинское страхование (ДМС) и из собственного кармана в карман медиков. Кто контролирует эти потоки?

Долгие годы у нас сохраняются на неприлично низком уровне официальные расходы государства на здравоохранение, что объясняется действующей вариацией бюджетно-страховой медицины, для эффективной работы которой за прошедшие 15 лет так и не решен вопрос об экономически обоснованном размере отчислений на охрану здоровья людей. Не потому ли так высока доля платных услуг (она выступает в роли индикатора бесплатного здравоохранения), основной объем которых предоставляется на материальной и технической базе государственных медицинских учреждений, реструктуризацию сети которых мы так и не можем осуществить.

Для качественного прорыва в области здравоохранения потребуется удвоение ресурсов отрасли, включая доходы медперсонала, что является немаловажной экономической составляющей высокого качества медицины и, соответственно, здоровья нации.

Вместе с тем, в нашей стране неуклонный и неконтролируемый рост стоимости медицинского обслуживания не сопровождается повышением результативности лечения.

Мировое здравоохранение столкнулось с необходимостью срочной модернизации указанной трехчленной системы оплаты медобслуживания, особенностью которой является отсутствие непосредственного участия гражданина-пациента в оплате услуг и его персонального контроля за этим процессом. В финансовом плане между пациентом и врачом устанавливаются странные отношения. Пациент не знает и чаще всего знать не хочет, почему врач назначает ему те или иные процедуры, по привычке накручивая их стоимость (это присуще как государственным, так и частным медицинским учреждениям).

При действующей сегодня в нашей стране системе организации и финансирования здравоохранения государству или страховой компании в принципе безразлично, какие счета им пришлют для оплаты за счет бюджета или страховки (обязательной или добровольной). Они только повысят стоимость своей страховки или социальные отчисления, поскольку конкретно за необходимость, рациональность и адресность использования средств никто не отвечает и в экономии не заинтересован.

Потребитель медицинского обслуживания отстранен от самого процесса оплаты предоставляемых медицинских услуг.

Отсутствие выбора, прозрачности, контроля и, в конечном счете, юридической ответственности врача и пациента приводит к безудержному росту стоимости медицинского обслуживания. Не случайно здравоохранение и у нас, и, например, в США является одной из самых коррупционных отраслей (по оценке Международной организации Transparency International).

Именно в качестве защитной реакции на столь пагубное развитие дел в системе здравоохранения возникла идея социально-рыночной реформы в виде введения накопительных счетов.

Готовясь к пересмотру взглядов общества на социальную политику, к стратегическим решениям по выстраиванию эффективной социально ориентированной налоговой системы, к жизненно необходимому увеличению расходов на охрану здоровья, к повышению роли и ответственности каждого гражданина за свое здоровье, крайне важно сначала выработать меры по контролю и сдерживанию необоснованных расходов, исключить дублирование затрат, вовлечь в этот процесс все заинтересованные стороны (государство и гражданина, финансистов и медиков, банковский и страховой секторы и т.д.).

В короткие сроки необходимо решить крайне сложную задачу – организовать персональный потребительский контроль медицинских услуг в рыночных условиях работы отрасли. Это позволяют сделать медицинские накопительные счета (МНС).

МНС – это пожизненный социальный капитал любого гражданина, который он может при определенных условиях (например, по достижении пенсионного возраста) снять со счета и использовать по своему усмотрению.

Основополагающим моментом организации МНС является принцип индивидуальной ответственности человека за собственное здоровье. МНС – это рыночная реформа в здравоохранении, позволяющая решить социальный аспект здравоохранения при помощи экономических механизмов.

Можно определить 10 основных принципов предлагаемого накопительного метода страхования в сфере охраны здоровья граждан:

  • значительно более высокая заинтересованность и участие гражданина-потребителя медицинских услуг в собственном страховании, обязательном для всех категорий населения;

  • прозрачность ценообразования медицинских услуг, легальная форма оплаты и гарантированный стандарт качества медицинского обслуживания;

  • расширение возможностей свободного выбора медицинского учреждения и профессионального уровня специалиста, оказывающего медицинскую помощь;

  • социально направленная новая налоговая политика, внедрение экономической и юридической ответственности работодателей, работников и членов их семей, банковского и страхового секторов и др. за сохранение здоровья граждан;

  • внедрение принципа «социального капитала», которым можно оперировать и обеспечивать его прирост (МНС остается с потребителем и может быть использован по его усмотрению);

  • исключение дублирования и более эффективное использование финансовых средств на медицинские нужды, внедрение одноканальности расходов и, соответственно, увеличение объема финансовых ресурсов в расчете на одного застрахованного гражданина;

  • передача контроля за расходами на медицинские цели самому застрахованному, тем самым сдерживание стремительного роста стоимости медицинских услуг;

  • повышение престижности медицинской профессии, официальных доходов и правовой защищенности медиков;

  • применение безналичной формы оплаты услуг, связывание большого объема денежной массы, что обеспечит ощутимый антиинфляционный эффект;

  • развитие в здравоохранении реального платежеспособного спроса, обеспечивающего постоянное техническое перевооружение и внедрение передовых технологий.

Итак – персональный потребительский контроль, или «власть потребителя», когда из безучастного и юридически не защищенного субъекта в системе медицинского обслуживания пациент становится хозяином этого процесса.

Одновременно возрастает ответственность гражданина за свое здоровье и здоровье своей семьи. Провозглашенные равные права на получение медицинской помощи для всех граждан становятся реальностью. При полноценном финансовом обеспечении тарифа все получат равный доступ к любому медицинскому учреждению и любой медицинской помощи.

Предлагаемый накопительный метод страхования удобен и логичен. Если традиционная медицинская страховка гражданина связана с определенным местом его работы (уходишь с работы – теряешь страховку) и при не использовании пропадает (принцип «use or lose» – «используй или потеряешь»), то МНС – всегда с тобой.

Умный потребитель – прежде всего информированный потребитель, поскольку информация позволяет максимально полно знать о квалификации лечебного учреждения и докторов, об ассортименте и качестве их услуг, позволяет делать правильный выбор. Это знание является составной частью технологии МНС. Именно прозрачности недостает действующей системе здравоохранения. Прозрачность медицинской услуги повышает ее качество, эффективность. Человек вовлекается в процесс собственного излечения и становится именно потребителем, а не просителем.

Прозрачность экономики здравоохранения, персональный потребительский контроль, рост качества медицины и легальных заработков медперсонала, повышение юридической ответственности всех звеньев медицинского обслуживания и самих граждан за сохранение здоровья – все это объединяется в неразрывное целое.

На сайте Д.А. Медведева можно найти такие слова: «Высокотехнологичная медицинская помощь немыслима без адекватного высокотехнологичного инструмента оплаты, потому что, увы, все хорошее дорого стоит. Значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования».

Медицинские накопительные счета – один из таких механизмов. Не зря такие разные, с точки зрения социального опыта, страны, как ЮАР, США, Чехия, Канада, выбрали МНС как спасительное средство от надвигающегося кризиса национальных систем здравоохранения.

За последние 15 лет были предприняты усилия по построению собственной национальной системы охраны здоровья, основанной на страховании и учитывающей кардинальные изменения в нашей экономике. Было большое желание перенять опыт зарубежных стран.

Однако одного желания мало. Нужны еще опыт и знание внутренних проблем отрасли, понимание интересов как пациентов, так и врачей, работодателей, работников, других категорий граждан, нужно мужество изменить сложившуюся практику и, что самое главное, нужна общественная поддержка, а следовательно, доверие со стороны всех слоев общества, ибо без него любая реформа обречена, а социальная обречена тем более.

Для успеха реформы также необходима поддержка медицинского сообщества. Важнейшей проблемой является кадровый состав управленцев-организаторов новых форм здравоохранения, способных стратегически мыслить, адекватно реагировать на происходящее вокруг и при этом (в отличие от реформаторов 90-х) не забывать, что любые реформы делаются людьми и для людей. Таких – единицы.

При проведении реформы у руководства страны будут и другие серьезные проблемы, требующие комплексных и стратегически выверенных решений на национальном уровне (для МНС необходимы высокая степень надежности банков, которые будут эти счета обслуживать, иное информационное обеспечение отрасли и технологическая совместимость страховых компаний).

Именно сейчас у нас имеется твердая политическая воля руководства страны и соответствующие финансовые ресурсы для того, чтобы изменить качество и уровень нашей социальной среды. 

_____________________

 

Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. Интервью с В. Гришиным

 

Источник: Медицинский вестник. 08.07.2008. http://medvestnik.ru/2/0/22937.html
 

Системе обязательного медицинского страхования в России 15 лет. 27 мая 1993 года постановлением Правительства РФ был образован Федеральный фонд ОМС. Задачи, поставленные перед первым исполнительным директором фонда В.В. Гришиным, были весьма масштабными. Ни много ни мало – сделать так, чтобы страхование в России заработало. В короткие сроки задача была выполнена. Система создана и работает до сих пор. О том, как она создавалась в России, каковы перспективы развития рыночных механизмов в здравоохранении нашей страны, корреспондент "МВ" Мария Щетинина беседует с доктором экономических наук Владимиром Вадимовичем Гришиным – ныне помощником председателя Счетной палаты РФ, курирующим работу не только социальной сферы, но и силовых ведомств.

 

Владимир Вадимович, вы – первопроходец, именно с вас началась страховая модель в российском здравоохранении. Как вообще зародилась идея изменения существовавшей бюджетной модели?

– Прежде всего я хотел бы поздравить всех читателей "МВ", всех работников здравоохранения с этой солидной датой. Уникальная ситуация – 15 лет назад в самой сложной отрасли социальной сферы, коей является здравоохранение, появилось свое министерство финансов.

Что касается идеи, то, естественно, это – зарубежная практика и свой исторический опыт. В период внедрения в нашей стране нового хозяйственного механизма стали изучать модели здравоохранения в разных странах. Увидели, что одна из наиболее эффективных – классическое медицинское страхование. На рубеже 90-х годов страна меняла политическое и экономическое устройство, поэтому было принято решение внедрить страховые принципы финансирования медицинской помощи. Интересно, но принятый в 1991 году закон о медицинском страховании не предусматривал финансового механизма! В общем, и тут мы отличились! Я тогда работал в Верховном Совете СССР консультантом по здравоохранению и по этой причине вынужден был написать отрицательное заключение на закон. Из-за отсутствия экономической составляющей его внедрение было отложено на два года.

Какие задачи перед вами ставились?

– Руководство страны поставило передо мной задачу: в короткие сроки организовать структуру, набрать и подготовить кадры (около 15 тысяч человек по всей России), выстроить все финансовые потоки, включить в систему страховые компании, медицинские учреждения и их персонал, и главное – все население России. "Сделаешь это. Деньги будут", – сказали мне. Система ОМС была создана в короткий срок.

А деньги?

– Деньги? Здесь мы отличились второй раз – они были выделены… по остаточному принципу. Это нонсенс! Основа страховой системы – в установлении адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников.

Вместо необходимого размера (примерно 7%) мы имели лишь половину – 3,6 %, которую впоследствии сократили до 3,1% и установили регрессивную шкалу. Так страхование не строится!

У любого организма есть предел возможностей – финансовых, организационных и иных. Система – такой же организм. По моим оценкам, сегодня этот предел наступил.
Замечу, что даже в таких условиях система работает без сбоев уже 15 лет, что свидетельствует о ее жизнеспособности. Известно, что в 90-е годы система ОМС просто-таки уберегла здравоохранение от краха, предотвратила, казалось бы, неизбежность возникновения всеобщей платности в медицине. Тогда доля средств ОМС в бюджетах поликлиник составляла до 90%, стационаров – 50–70%. Все говорили о системе как о спасении.

Так что мы свою задачу выполнили. Печально, но за прошедшие годы так и не принято ни одного решения, которое бы увеличило объем финансирования. Федеральный фонд ОМС, который в свое время был мозговым центром отрасли, по ряду позиций сегодня сознательно превращен просто в расчетный центр.

Что было наиболее сложным при формировании системы?

– Самым сложным было набрать и подготовить кадры. В Федеральный фонд я старался брать специалистов с опытом работы в союзном Минздраве, обладающих знаниями в области методологии. Мы поддерживали любые организационные и экономические начинания и новации на территориях, стремились их как можно быстрее тиражировать. В систему пришли люди разных специальностей: организаторы, экономисты, юристы, программисты. Для их подготовки были созданы учебные и научные центры, широко использовалась стажировка за рубежом. По моей инициативе руководители фондов получали второе высшее образование, многие защитили кандидатские и докторские диссертации. Одной из моих задач (этого требовало время) было воспитать новую экономическую и организационную элиту здравоохранения. Кстати, сегодня многие воспитанники системы ОМС занимают значительные посты в исполнительной и законодательной власти на федеральном и региональном уровнях.

Сейчас много говорят о необходимости изменения закона о медицинском страховании. Как вы считаете, нужно ли это?

– Прочитав закон, я наметил около 50 узловых моментов – организационных, финансовых, по сбору средств, учету и отчетности, кадровых, по страховым компаниям и защите прав пациентов. По каждому из них нами были разработаны 2–3 нормативных документа. В результате уже к 1998 году удалось создать полноценную нормативную базу ОМС (около 200 документов). В этих правовых условиях до сих пор система и работает.
Закон о медицинском страховании – это своеобразная "конституция" для здравоохранения. Он может действовать не один десяток лет. В свое время сделал все возможное против его изменения. Не считаю нужным менять его и сейчас: как будто изменения добавят денег в систему.

А как увеличить тариф?

– Чтобы увеличить тариф, требуется изменить другой закон – о тарифах, учитывая нормативы отчислений в другие социальные фонды. По моим расчетам, для пенсионной системы необходимо 22% от фонда оплаты труда и 8% – для медико-социального страхования.

Если при обсуждении концепции развития отрасли будет принята другая модель ее работы, то неизбежно изменение закона об ОМС. Например, принятие за основу предлагаемой мною модели медицинских накопительных счетов – МНС (о ней я подробно рассказывал на страницах "МВ") потребует пересмотра медицинского, страхового и банковского законодательства.

Вообще, правовая база – это своеобразные правила игры. Но если вы установили правила и их не выполняете, то дальше все превращается в игру "в дурачка". Любая экономическая система, в т.ч. страховая, живет с деньгами. А мы любим, чтобы все было красиво, но бесплатно. А бесплатно – это как? Ну, наверное, так, как есть сегодня: с наименьшими издержками для государства и работодателя, зато с солидными затратами для пациента.

В России огромный стабилизационный фонд и имеется реальная возможность увеличить в два раза тариф на ОМС. Почему в стране предпочитают проводить инвестиционные кампании, допустим, в виде нацпроекта "Здоровье", вместо того чтобы просто увеличить объем ресурсов системы ОМС?

– Согласен, средства по некоторым направлениям нацпроекта лучше было бы направить в систему ОМС. И за год мы бы ощутили кардинальные изменения в амбулаторно-поликлиническом звене, притом избежав конфликтов, возникших в результате повышения зарплаты лишь отдельным категориям работников. Каким образом? Простым повышением стоимости услуги (в 2–3 раза). ЛПУ бы начали зарабатывать, появился бы интерес к пациентам, а зарплаты с учетом КТУ повысились бы у всех – от главврача до санитарки. Кроме того, у ЛПУ появились бы деньги на закупку оборудования – не того, которое спустили сверху, а того, которое нужно. ЛПУ стали бы финансово самостоятельными, получили бы возможность брать оборудование в кредит, работать по лизинговым схемам. А сегодня они просто иждивенцы.

Для чего мы выдали полисы медстрахования всему населению страны? Почему не использовать уже работающую систему, скажем, при реализации программы родовых сертификатов? Почему в полисе каждой женщины не предусмотреть на эти цели конкретную сумму? Беременная приходит в консультацию, затем идет в роддом. Это страховой случай – деньги поступают на счет выбранного ею медучреждения. Проще, удобнее, понятнее и, главное, экономичнее для государства.

Что, по вашему мнению, сегодня является главной задачей российского здравоохранения?

– Сейчас крайне важно найти новые подходы для вброса денег в систему ОМС (читай, в отрасль). Но для кардинального финансового изменения положения отрасли это делать надо долговременно, а не разово. Сегодня руководство страны как раз намерено трансформировать нацпроекты в долгосрочные программы. И я полностью с этим согласен.
Но мало объявить, что мы будем выделять на здравоохранение 6–7% ВВП. Да, согласен, увеличивать финансирование необходимо. Но каким образом? Нужен понятный и прозрачный механизм. Один из наиболее реальных путей – через накопительные счета граждан.

Думаю, несложно догадаться, куда уйдет солидная часть выделенных средств, если мы не пропишем четкого механизма прохождения денег от бюджета до ЛПУ и пациента.

Сегодня вновь заговорили о необходимости персонифицированного учета, лекарственном страховании, электронных полисах, содержащих информацию о пациенте, и других нововведениях. Как вы к этому относитесь?

– Хотел бы подчеркнуть, что, создавая систему ОМС, нам удалось заглянуть на много лет вперед. И все, что вы сейчас перечислили, – вовсе не новые идеи, этим предложениям уже 10–12 лет.

Например, лекарственное страхование. Еще в 1996 году, когда предполагались объединение фондов медицинского и социального страхования и пересмотр тарифной политики (это предложение даже вошло в постановление Правительства России в 1997 г.), мы планировали 1% нестраховых расходов фонда социального страхования направить на лекарственное страхование граждан и уже начали осуществлять это в одной из территорий. Система персонифицированного учета и создание единого регистра застрахованных вводилась в фондах с 1994 года. В Тульской области был начат эксперимент по внедрению в практику пластиковых полисов с магнитным носителем. В Самарской области успешно работало одноканальное финансирование отрасли. В 1995-м были сделаны первые инвестиции в телекоммуникации, связь и телемедицинские технологии. Отработка принципов государственно-частного партнерства, создание системы защиты прав пациентов, взаиморасчеты между территориями, реализация программ по охране материнства и детства, адресная помощь участникам Великой Отечественной войны – все это было в работе системы уже в 90-х годах.

Для повышения управляемости отрасли с 1997 года по моей инициативе начали подписывать трехсторонние соглашения между минздравом, федеральным фондом и главами администраций, что позволило по-новому подойти к направлению субвенций территориям. Об этом забыли. Управляемость в нынешних условиях можно восстановить при помощи внебюджетной финансовой системы, а это ОМС. Рад, что в одном из проектов концепции развития отрасли увидел предложение о необходимости возобновления практики таких соглашений.

Перечислять можно долго. С одной стороны, приятно осознавать, что наши идеи опередили время, с другой – очень обидно понимать, что потерянное время обернулось огромными потерями для отрасли и здоровья населения России.

Что сегодня в работе системы ОМС, да и в целом в здравоохранении беспокоит более всего?

– Я обеспокоен отсутствием экономической политики в отрасли, бессистемностью решений, судьбой ОМС, а в большей степени – судьбой граждан, которые не могут получить то, что им положено, и вынуждены за все платить. Мы не имеем полных данных о состоянии здоровья граждан, о том, кто, сколько и за что платит. В начале XXI века Россия не может свести экономический баланс в социально значимой отрасли!

Вообще, вся эта система, т.е. бессистемность, удобна тем, кто занимается закупками медицинской техники, оборудования, лекарств, и тем, кто оказывает медицинскую помощь. Выгоду извлекают все, кроме пациента. Надо немедленно менять ситуацию. Пациент должен стать главной фигурой в системе здравоохранения.

Подводя итог, скажу, что система ОМС, которую пришлось строить с нуля, выбирая в отсутствии финансовых возможностей самые оптимальные пути расходования средств, живет, по сей день спасая здравоохранение. Да, у нас многое получилось, но далеко не все. Исправить ситуацию, сделать систему лучше, найти самые эффективные пути повышения экономического потенциала отрасли, прозрачности потоков, финансовой доступности медицинской помощи для граждан России я желаю нынешним руководителям отрасли.


_____________

 

Бедный полис. Интервью с В. Гришиным

 

Источник: Профиль. 11 октября 2010. http://www.insur-info.ru/law/press/56524

 

 

Тратить дополнительные деньги на новое оборудование бессмысленно, не имея полной картины технического обеспечения. Разумнее вернуть принцип бесплатности медицины. Плюсы и минусы предстоящей реформы здравоохранения в интервью "Профилю" оценил один из создателей ныне действующей системы обязательного медицинского страхования (ОМС) бывший председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования, помощник председателя Счетной палаты РФ Владимир Гришин.

 

Владимир Вадимович, это на вашей памяти уже второй закон об ОМС. Как вы его оцениваете?

– Разработчики учли фактически все замечания и предложения, которые эксперты высказывали в течение семнадцати лет, с того самого времени, как был принят действующий закон об ОМС. Так, эксперты говорили о разделении законодательства об обязательном и добровольном медстраховании, о создании в стране единого страхового поля и введении единых расценок, о том, чтобы пациент мог выбирать страховую компанию, медучреждение и врача, об упорядочении взаиморасчетов территорий, об одноканальном финансировании, о необходимости электронного полиса. Все это мы видим в нынешнем законопроекте. Как ни странно, страховщики и некоторые эксперты, ознакомившись с документом, стали выступать против. И это несмотря на то, что в нем отражены требования, которые высказывались ими же в течение многих лет.

В чем причина?

– Причина проста: кто-то не хочет перемен. В течение последних 15 лет в России опережающими темпами развивалось не обязательное, а добровольное медицинское страхование, которое, по сути, являлось вариацией платных медуслуг. Изначально работодатель мог страховать своих сотрудников по ДМС из прибыли, позже взносы были отнесены на затраты. Сначала на ДМС можно было тратить 3% от фонда оплаты труда, с прошлого года этот процент увеличился до 6%, тогда как отчисления на ОМС остались прежними – 3,1%. Нонсенс, но Россия сегодня единственная из развитых стран, где на добровольное медицинское страхование можно тратить в два раза больше, чем на обязательное. Это результат лоббистской деятельности страховых компаний, тесно связанных с финансово-промышленными группами. Еще один момент. Страховое поле ОМС давно поделено между крупными страховыми компаниями. Нынешний законопроект эту картину, безусловно, изменит и в этом его антикоррупционность. Не все к этому готовы.

В первые два года дополнительные средства будут тратить на материальное обеспечение лечебных учреждений. Как вы оцениваете такой подход?

– Сегодня проблема здравоохранения заключается не в оборудовании. За последние 20 лет, начиная с 1991 года, его куплено так много, что иногда не успевают устанавливать и оно морально устаревает, часть техники не вырабатывает свой ресурс, откровенно слабо ее техническое обслуживание. Истинной картины технического обеспечения в медицине мы не знаем и никто не может дать ответ, насколько эффективно оно сегодня работает. Я бы не стал тратить деньги лишь на оборудование или ремонты, а попытался бы вернуть бесплатность медицинского обеспечения, сделав реальный шаг навстречу пациентам. Основной недостаток ОМС сейчас заключается в том, что медицинский полис финансово не наполнен. Именно туда нужно направить средства, например, путем развития системы персональных медицинских счетов. Сначала для детей, подростков, женщин, пенсионеров.

Почему это важно? После принятия закона пациенты сразу же должны почувствовать положительные изменения в системе, а право выбора должно быть экономически подкреплено. Мало кто знает, что наработки по созданию электронной медицинской карты были сделаны еще в 1990-годы, тогда же развивалась телемедицина, уже применялся электронный полис с чиповым носителем. Однако все эти эксперименты, включая одноканальность финансирования, не получили развития, прежде всего потому, что в системе не было средств. Я не против того, чтобы укреплять материальную базу медучреждений, но лучше было бы, чтобы деньги на это они заработали, оказывая бесплатные услуги пациентам.

Как вы относитесь к идее включить в ОМС финансирование "Скорой помощи"?

– Не советую включать в ОМС новые виды медицинской помощи до тех пор, пока на полисе не появятся реальные средства. Это же касается и одноканального финансирования, от которого нам пришлось отказаться в середине 1990-х годов. Без денег на медицинском полисе можно получить коллапс всей системы здравоохранения и полную дискредитацию самой идеи ОМС.

К работе в ОМС предполагается допустить ведомственные и частные учреждения. Это поможет развить конкуренцию?

– Необходимо хорошенько просчитать возможные последствия этого решения. Речь идет не только о рынке медицинских услуг, но и о действующей системе оказания медицинской помощи. Любое государственное лечебное учреждение выполняет в этой системе определенную функцию. На каждом уровне и этапе находится своя поликлиника и больница. Количество врачей в поликлинике, количество коек в больнице рассчитывается исходя из численности населения района, где расположено медучреждение. Мы можем построить два кинотеатра через дорогу, и оба они будут работать.

Но невозможно ввести в систему частные и ведомственные учреждения, не нарушив действующую систему организации медобеспечения. К тому же надо учесть, что через два года должен заработать закон, реформирующий правовой статус и экономическую деятельность бюджетных учреждений.

Сейчас трудно предсказать, какие из них в результате останутся, какие нет. Поэтому, кстати, неясны приоритеты направления средств на укрепление материальной и технической базы территориальных медучреждений. Может быть, часть из них надо просто закрыть или перепрофилировать. Но ясно, что, предлагая пациентам подход "получу медпомощь там, где захочу" без элементарных организационных правил, мы рискуем создать хаос. Больному трудно будет понять, куда обращаться и где лучше лечат. Поэтому надо все же определить порядок обращения пациентов в лечебные учреждения, обеспечить контроль качества услуг и защитить права пациентов. Вот здесь и могут себя проявить страховые компании. Но хаоса в этом деле быть не должно – речь идет о здоровье и жизни людей.

Ирина Бережная