Источник: Отечественные записки. 2006. № 2. http://www.strana-oz.ru/?numid=29&article=1228

Российское здравоохранение сталкивается сегодня с серьезными проблемами структурного характера. К числу главных можно отнести низкий уровень первичной медико-санитарной службы, чрезмерную специализацию амбулаторно-поликлинической помощи, непомерно высокий уровень госпитализации и неоправданно большие сроки стационарного лечения, слабое развитие стационарозамещающих видов помощи. Все это способствует разрушению десятилетиями складывавшейся многоуровневой системы, которой по праву гордилось советское здравоохранение.

Для преодоления диспропорций на федеральном уровне перечисленные проблемы стали решать путем введения соответствующих нормативов, которые должны закладываться в территориальные программы государственных гарантий медицинской помощи. Начиная с 1998 года эти нормативы задавали направление структурных преобразований и сильно способствовали их продвижению. Однако в последнее время эффект от введения федеральных нормативов стал затухать. Объемы стационарной помощи в большинстве регионов снова растут, замедлились преобразования в амбулаторно-поликлиническом секторе.

В этой ситуации инициативу стали брать на себя регионы. В некоторых из них (например, в республике Чувашия, Воронежской области) активно ведется разработка стратегических и текущих планов реструктуризации. Задача — увязать сетевые показатели здравоохранения с реальными потребностями населения.

Реструктуризация здравоохранения осуществляется в определенных социально-экономических условиях и затрагивает интересы сложившейся профессиональной среды, а также огромных масс населения, обладающих устойчивыми представлениями о том, какие гарантии в части оказания медицинских услуг должно предоставлять гражданам государство. Поэтому, оценивая риски, связанные с реструктуризацией, следует исходить не только из разумности предпринимаемых шагов, но и из того, как эти шаги будут восприняты разными общественными группами: теми или иными слоями населения, самими медицинскими работниками, руководящим звеном отрасли.

Однако оценка — это лишь первый этап, главная задача — минимизация рисков. Алгоритм такой минимизации следующий:

• формирование перечня возможных рисков;

• оценка в каждом случае степени риска по шкале высокая — средняя — низкая;

• анализ возможного влияния факторов риска на социально-политическую ситуацию в стране и на ход реструктуризации здравоохранения;

• разработка мер по управлению рисками;

• реализация этих мер.

Управление рисками — это, в частности, целенаправленное формирование у разных групп определенных представлений о целях реструктуризации, что в каких-то случаях требует лишь разъяснительной работы, а в каких-то — проведения более широкого комплекса мероприятий.

Риски, связанные с реакцией населения и врачебного сообщества на реструктуризацию, а именно им будет уделено основное внимание в статье, можно разбить на две группы. В первую входят те, что возникают вследствие недостаточного учета интересов и сложившихся предпочтений разных категорий граждан. Во вторую — обусловленные ошибками планирования и реализации реформ. Эти группы не независимы: по людским интересам больно бьют и их игнорирование и ошибки планирования.

Преодоление инерции

Здравоохранение как система и как совокупность представлений и норм поведения различных групп — один из наиболее консервативных институтов общества. Его можно сравнить с океанским лайнером, который после команды «полный назад» еще долго по инерции движется в прежнем направлении. Профессиональные и экономические отношения в отрасли, сложившиеся в одних условиях, обладают свойством воспроизводиться и тогда, когда эти условия радикально изменились. Такая инерционность есть источник разного рода рисков, которые надо выявлять заранее, на этапе планирования реструктуризации, и минимизировать.

Можно выделить несколько направлений реструктуризации, связанных с высокими рисками.

Отказ от сложившейся клинической практики, т. е. от низведения до крайне низкого уровня роли участкового врача, чрезмерной специализации амбулаторно-поликлинической службы, от критериев, основанных на частных показателях, а не на результатах лечения.

Дело осложняется тем, что значительная часть врачей, направляя пациента на госпитализацию, консультацию, исследование, не привыкли задумываться, обоснованны ли их действия. Мало заботят их также сроки лечения в стационарных условиях, адекватность выбранного уровня оказания услуг и проч. Звено первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) во многом сняло с себя ответственность за здоровье населения, переложив его на узких специалистов. Очевидно, что врачебное сообщество, свыкшееся с такой клинической практикой, не сможет быстро переориентироваться. Потребуется большая разъяснительная работа, которая должна быть отражена в планах реструктуризации.

Возвращение доверия населения к звену ПМСП. В сознании людей правильное лечение — это лечение у узких специалистов и по возможности в условиях стационара. Больные тратят значительные усилия и деньги на то, чтобы миновать естественные этапы получения медицинской помощи. Эту практику поощряют средства массовой информации, фармацевтические компании и сами врачи. При таком положении дел многие из планируемых мероприятий, прежде всего восстановление системы, когда к специалисту направляет врач общей практики, почти наверняка вызовут негативную реакцию населения. На то, чтобы ее нейтрализовать, потребуется время и значительные ресурсы.

Отказ от практики оценки эффективности системы здравоохранения по степени приближенности ее учреждений к потребителю. В условиях бурного развития медицинских технологий, современных средств связи, транспорта простое приближение ресурсов к населению зачастую оказывается неоправданным. Более высокое качество и эффективность обеспечит многоуровневая система оказания медицинской помощи, создание которой потребует в некоторых случаях не приближения, а, наоборот, удаления от места проживания определенных групп населения ряда медицинских услуг.

Например, переход к практике, когда большинство рожениц из сельских районов поступают не в местные, а в городские медицинские учреждения, хоть и связан с определенными неудобствами для граждан, обеспечит более высокие клинические результаты.

Отказ от практики нерационального выбора учреждения и формы оказания медицинской помощи. Во многом эта практика обусловлена общей социально-экономической ситуацией. Многие больные даже при несложных заболеваниях всеми правдами и неправдами стараются лечь в стационар. Здесь они получают уход, которого лишены дома, лекарства, которые сами не в состоянии купить, и еду. Бороться с этим очень трудно, но и мириться с тем, что социальные учреждения перекладывают свои заботы на медицинские, дольше нельзя.

Типичные ошибки

Неверное понимание целей реструктуризации. Есть опасность, что реструктуризацию попытаются свести к примитивной экономии средств за счет, например, сокращения коечного фонда. Важно подчеркнуть, что экономия в данном случае не является самоцелью. Высвободившиеся в результате переноса центра тяжести со стационарного на амбулаторное обслуживание средства должны использоваться для повышения качества и доступности медицинской помощи. Необходимо, в частности, чтобы сокращение числа госпитализаций сопровождалось повышением ресурсного наполнения каждого койко-места.

Несогласованность планов. Если сокращение объемов стационарной медицинской помощи не будет увязано с мерами по укреплению амбулаторно-поликлинического звена, цели реструктуризации не будут достигнуты. При планировании необходимо учитывать степень готовности поликлиник к расширению своей деятельности.

Недооценка значимости экономических стимулов. Стационары не заинтересованы в сокращении числа госпитализаций, наоборот, экономический интерес (страховая компания платит больнице за фактический объем предоставленных услуг) заставляет их наращивать объемы помощи сверх необходимого. Амбулаторное же звено в условиях, когда механизм перераспределения в его пользу ресурсов не отработан, не стремится брать на себя дополнительную нагрузку. Иными словами, существующие стимулы препятствуют реорганизации, и потому от них следует отказаться.

Такого рода проявления недостаточной системности в подходах к реструктуризации могут не просто ее затормозить, но и дискредитировать саму идею реформ.

Риски, связанные с реакцией населения на реструктуризацию

Реакция на меры по упорядочению системы оказания специализированной медицинской помощи

Перевод мелких отделений и служб специализированной медицинской помощи в более крупные учреждения — центральные районные больницы, межрайонные центры и проч. — хоть и повысит качество обслуживания и эффективность использовании ресурсов, для населения будет означать увеличение расстояния до места оказания услуг и, соответственно, рост затрат.

Риск негативной реакции граждан на такие меры высок. Первые опыты перемещения части мощностей учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (например, в Самарской области), показал, что значительная часть больных встречает такого рода преобразования в штыки. Риск можно снизить, если: а) заранее определить приемлемые для населения условия перевода учреждений, б) не форсировать преобразования, установить для них разумные сроки, в) проводить разъяснительную работу среди граждан.

Очевидно, что концентрация специализированной медицинской помощи должна проводиться с учетом транспортной доступности соответствующих учреждений: их удаленности, наличия и состояния дорог, графика работы общественного транспорта. Все мероприятия по переводу лечебных учреждений следует согласовывать с органами местного самоуправления. Целесообразно для удаленных районов установить более длительные сроки перехода на новую систему.

Разъяснительная работа — важное условие успеха реструктуризации. Населению надо на доступном языке объяснять, что результатом концентрации специализированной медицинской помощи будет повышение ее качества. Эту работу должны вести не только организаторы здравоохранения, но и авторитетные врачи.

Реакция на изменение порядка оказания специализированной медицинской помощи

Другой потенциальный источник недовольства населения — новый, а точнее, хорошо забытый старый порядок оказания плановой специализированной медицинской помощи: по направлениям участковых врачей.

Он призван способствовать повышению ответственности врача общей практики за результаты своей деятельности, восстановлению многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Однако неподготовленность первичного звена, функции которого существенно расширяются, может еще более обострить проблему очередей, инспирировать обвинения в «ущемлении свободы» пациента обращаться к любому врачу, в любую медицинскую организацию.

Риск, что данная мера вызовет недовольство населения, отрицательно скажется на общей социально-политической ситуации в стране, а следовательно и на ходе реструктуризации, очень высок. Чтобы минимизировать его, необходимо мероприятия по введению нового порядка сочетать с усилиями по укреплению первичного звена. Участковые врачи и врачи общей практики (ВОП) должны быть подготовлены к тому, что их функции расширятся, заинтересованы в этом.

Целесообразно растянуть введение новой системы на несколько этапов. Сначала ее можно распространить, например, на обращения к ЛОР-врачам и постепенно круг специальностей расширять. Каждый субъект РФ должен установить свой график перехода. В целом по стране его предполагается завершить в три-четыре года.

Основное направление разъяснительной работы в данном случае - распространение информации о преимуществах принципа ответственности одного врача за здоровье человека. Важно, чтобы люди осознали: «самоход» оборачивается против них самих. Не имея возможности квалифицированно оценить свое состояние, пациент ходит из кабинета в кабинет до тех пор, пока не набредет на врача нужной ему специальности. В результате этап постановки диагноза непомерно затягивается, что снижает эффективность лечения. К тому же такая система чрезвычайно затратна.

Реакция на сокращение коечного фонда стационаров

Здесь риск связан с постепенным отказом от практики, когда больные, не требующие постоянного круглосуточного наблюдения, помещаются в стационар. Это может вызвать негативную реакцию прежде всего пожилых людей, хроников, сельских жителей, пациентов с плохими бытовыми условиями. Не исключено, что такие меры будут встречены в штыки и частью врачебного сообщества, не привыкшей утруждать себя составлением внятных обоснований для госпитализации.

Риск, связанный с данной составляющей реструктуризации, можно оценить как средний. Мероприятия по изменению структуры медицинской помощи, сокращению коечного фонда и повышению требований к обоснованности госпитализации проводятся с конца 90-х годов (органы исполнительной власти опираются здесь на хорошо разработанную федеральную нормативную базу, прежде всего на ежегодно утверждаемую правительством Программу государственных гарантий медицинской помощи населению). Сделано в этом направлении достаточно много, определенный сдвиг произошел и в сознании людей. Хотя, конечно, стереотипы, главный из которых — хорошо лечат только в больнице — очень живучи.

В этом случае перечень мер по снижению риска выглядит так: а) проведение разъяснительной работы среди населения, б) повышение заинтересованности врачей в том, чтобы госпитализации были обоснованны, в) расширение кооперации с социальными службами. В будущем к этим мерам, возможно, добавится еще одна — введение соплатежей. Необходимость оплачивать часть стоимости стационарного лечения заставит граждан более ответственно относиться к госпитализации, что приведет к сокращению ее объемов. Впрочем, преувеличивать значение этого фактора не следует: объемы помощи во многом определяются врачами, и если их мотивация не изменится, все останется по-старому. Изменится же она только тогда, когда врачи общей практики осознают, что концентрация ресурсов на сложных случаях, которая достигается за счет оптимизации стационарной помощи, дает высокие клинические результаты. А они имеют экономическое измерение, в частности и для врача лично.

Реакция на изменение статуса врача общей практики

Риск в данном случае связан с попытками противников новой системы принизить значение института ВОП. Они предсказывают снижение доступности для населения современных медицинских технологий («скатывание к фельдшеризму»), говорят, что планируемый переход к обслуживанию врачом общей практики всей семьи приведет к свертыванию педиатрической службы.

К сожалению, наученное горьким опытом население склонно верить любым плохим прогнозам. Поэтому недооценивать действенность такого рода контрпропаганды не следует. Она может существенно затормозить процесс реформирования.

Связанные с этим риски можно снизить, активизировав пропаганду новой, опирающейся в первую очередь на врача общей практики системы. Акцент следует делать на том, что такой врач несет персональную ответственность за здоровье больного. Он организует лечение, обеспечивает его комплексность и преемственность. Выступает как координатор усилий врачей-специалистов. Все это, а также знание особенностей организма пациента, условий его жизни является залогом высокой результативности лечебно-диагностической работы.

Переход на семейный принцип обслуживания населения не следует форсировать. Видимо, на первом этапе некоторая специализация сохранится — часть врачей общей практики будет обслуживать в основном взрослых, часть — детей. Со временем необходимость в такой дифференциации отпадет.

Риски, связанные с негативной реакцией врачебного 
сообщества на перемены

Переход к новым формам организации медицинской помощи и собственно клинической деятельности затрагивает профессиональные и экономические интересы врачей. Можно прогнозировать:

• неприятие медиками реформ из-за боязни потерять рабочее место,

• неприятие узкими специалистами выбранной стратегии первоочередного развития участковой службы и института врача общей практики,

• неприятие медицинскими организациями и отдельными врачами новых экономических механизмов,

• неприятие новых клинико-экономических стандартов.

Разумеется, этим набором риски не исчерпываются, но здесь перечислены главные, требующие особого внимания.

Неприятие медиками реформ из-за боязни потерять рабочее место. Категории, для которых такая перспектива реальна, — это персонал закрываемых участковых больниц, сокращаемых отделений в центральных районных больницах, узкие специалисты городских поликлиник (в перспективе).

Недовольство, обусловленное опасениями потерять работу, может сильно сказаться на ходе реструктуризации. Авторитет врачей достаточно высок, они способны влиять и на настроения в обществе, и на позиции тех, кто принимает решения.

Здесь важно понимать, что не бывает преобразований, которые никого не затрагивают. Основная масса врачей от реструктуризации выиграет, как материально, так и в профессиональном плане. Но это не значит, что не надо принимать меры для снижения напряженности. Перечислим главные:

• перспективное планирование потребности в кадрах, увязанное с планом реструктуризации;

• более жесткое регулирование набора в медицинские вузы;

• поощрение студентов, выбирающих специальность врача общей практики;

• переобучение высвобождающихся специалистов для работы в первичном звене, где потребность во врачах еще долго будет велика;

• поэтапность сокращения рабочих мест, что облегчит адаптацию высвобождающихся работников;

• разъяснительная работа с персоналом, подробное информирование медиков о тенденциях на рынке труда, возможных стратегиях адаптации.

Особенно важно снять ненужные опасения, порождаемые разного рода слухами (например, о якобы планируемом свертывании педиатрической службы).

Неприятие узкими специалистами выбранной стратегии первоочередного развития участковой службы и института врача общей практики. Эта проблема обнажилась после того, как стартовал национальный проект «Здоровье». Планируемое повышение заработной платы участковым врачам и среднему медицинскому персоналу (соответственно на 10 и 5 тыс. рублей) вызвало далеко не однозначную реакцию врачебного сообщества. То же наблюдалась и в ряде регионов (например, в Самарской и Тульской областях), где предпринимались попытки повысить роль участкового врача. В результате распространение этого опыта сильно замедлилось.

Следует отметить, что и в западных странах, где переход к приоритетному развитию звена общей врачебной практики был осуществлен несколько десятилетий назад, без конфликтов, связанных в первую очередь с распределением финансов, не обошлось. Врачи-специалисты настаивали на том, что поскольку дорогостоящие современные медицинские технологии используют в основном они, в их пользу и должны перераспределяться средства. Тем не менее в большинстве западных стран организаторы здравоохранения смогли довести реформу до конца и сегодня врач общей практики является там центральным звеном системы медицинской помощи.

В России такая реформа пока только обсуждается. При этом она уже наталкивается на сопротивление врачей-специалистов. Риски здесь очень велики, как и велика вероятность того, что сопротивление врачей может сильно затормозить ход реструктуризации. К этому нужно быть готовым. Целесообразно провести серию встреч организаторов здравоохранения и ученых с наиболее авторитетными врачами-специалистами. Не заручившись их поддержкой, не убедив в том, что их успехи напрямую зависят от успешной работы врачей общей практики, о продвижении реформ нечего и мечтать.

Неприятие медицинскими организациями и отдельными врачами новых экономических механизмов. Реструктуризация ничего не даст, если не будет изменена укоренившаяся система возмещения расходов медицинских организаций в соответствии с фактически оказанными услугами. Учреждения здравоохранения должны нести финансовую ответственность за несоблюдение плановых заданий, превышение объемов оказания помощи сверх запланированных. Искусственное наращивание объема услуг наносит такой же вред, как и нерациональное использование имеющихся мощностей, порождающее дефицит услуг.

Система экономических стимулов настолько разбалансированна, что любая попытка ее трансформировать, подчинить задачам реструктуризации вызывает сопротивление значительной части медицинских организаций и врачей. Причем независимо от вектора изменений. Опыт регионов, где новые экономические методы управления сейчас осваиваются, показывает, что, например, переход к системе, при которой средства, поступающие в лечебное учреждение, зависят от объема выполненных работ и конечного результата, протекает весьма болезненно.

Еще бóльшую настороженность менеджеров и врачей вызывает новая система оплаты медицинской помощи — за предварительно согласованные, а не фактические объемы. Врачи всеми силами пытаются отстоять право самостоятельно определять эти объемы и перечень необходимых работ. Не хотят они отказываться и от разрушительной практики оплаты за посещения.

Риски, связанные с введением нового экономического механизма, весьма велики. Чтобы их уменьшить, необходимо прежде всего повысить ответственность компаний, участвующих в программе обязательного медицинского страхования. Они должны действовать в строгом соответствии с планом реструктуризации, использовать работающие на реформы экономические механизмы. Если говорить о конкретных мерах, то Федеральному фонду обязательного медицинского страхования следует принять новые правила оплаты медицинской помощи, сделав упор на принцип предварительной оплаты за согласованные объемы. Одновременно необходимо обеспечить участие страховых организаций в разработке планов реструктуризации (как минимум в разработке территориальных программ государственных гарантий медицинской помощи).

К планированию медицинской помощи следует как можно активнее привлекать врачей. Их мнение должно учитываться при формировании нормативов и целевых показателей.

Неприятие новых клинико-экономических стандартов. Разработка и внедрение таких стандартов — одна из главнейших задач реструктуризации. От степени их обоснованности будет во многом зависеть успех реформы.

Риск негативной реакции врачей на введение новых стандартов весьма значителен. Для снижения данного риска необходимо более тесно увязать параметры реструктуризации с требованиями «доказательной медицины». Стандарты должны стать основой планирования. Расчеты, выполненные на их основе, следует согласовывать с представителями врачебного сообщества. А чтобы такие согласования не способствовали консервации сложившейся клинической практики, планирующие органы должны оперировать значительным объемом информации о современных медицинских технологиях. Накопление такой информации — важная составляющая их деятельности.

Целесообразно при оценке деятельности врача учитывать прежде всего результат, а не соблюдение конкретных требований к процессу оказания услуг. Следует также отказаться от системы оплаты медицинской помощи на основе стандарта, т. е. за каждую включенную в него манипуляцию, и перейти к более крупным и увязанным с конечным результатом показателям.