Проблемы реформы здравоохранения (2004)

Источник: Проблемы реформы здравоохранения / Научный семинар «Экономическая политика в условиях переходного периода» под руководством Е.Г. Ясина. 28.01.2004

На семинаре выступили:

Стенограмма семинара...
Презентация "Реформа системы финансирования здравоохранения" С.В.Шишкин (файл в формате MS PowerPoint, архив WinZip, 83 КБ)...
Тезисы доклада "Реструктуризация здравоохранения: главные проблемы и методы их решения" Шейман И.М...

Евгений Ясин:

Я вынес эту тему на обсуждение нашего семинара и сделал это с чувством вины, потому что мы слишком долго откладывали. Во-вторых, в последнее время я предпринял попытку систематизации того, что сделано у нас за последние четыре года в области продвижения реформ. Про реформу здравоохранения можно сказать совершенно четко и определенно: ничего. У меня даже такое впечатление, что произошел определенный регресс. И связано это в значительной степени с таким немаловажным обстоятельством. Это я докладчикам подкидываю вопросик для размышления. У меня такое ощущение, что когда вы вбрасываете какую-то инновацию в общество, то профессиональные корпорации, если они заинтересованы в сохранении того, что было, они накидываются как бактерии и переваривают, они нигилируют все что предлагается так, что потом или ничего не остается или остается только то, что удобно. У нас были определенные подвижки в начале реформы, какие-то сделали крупные шаги, а теперь, когда я прочитал труды наших уважаемых докладчиков в том числе, то я просто пришел в ужас. Я понял, что то, что мы сегодня имеем, это, по-моему, хуже, чем то, что было при советской власти, потому что у нас половина автомобилей двигается по правой стороне, а половина по левой.

За столом у нас самые уважаемые специалисты в области экономики здравоохранения, с моей точки зрения. Я хочу им предоставить слово.

Владимир Стародубов:

Я этот доклад делал на Межведомственной комиссии по организации здравоохранения. Я себя, к сожалению, не могу отнести к выдающимся экономистам и даже к простым экономистам. Я организатор здравоохранения по своей сути. Немножко хочу остановиться на ситуации в здравоохранении, которая сложилась. Прежде чем перейти к реформированию нужно понимать от какой печки мы пляшем.

Чтобы прогнозировать оказание объемов медицинской помощи первое, что нужно иметь это прогноз какое же население должно обеспечиваться медицинской помощью в Российской Федерации. Здесь данные прогноза по России, данные экспертов международных, существует средний вариант, максимальный и т. д. По максимальному варианту у нас к 2050 будет порядка 150 миллионов, по минимальному 104 миллиона, по среднему 121 миллион.

И нам нужно знать динамику изменения населения по возрастным группам, имея в виду какую службу здравоохранения развивать. Как я грубо шучу, или мы развиваем гинекологическую и педиатрическую службу, имея в виду прогноз хороший в развитии повышения рождаемости населения в Российской Федерации, или мы должны развивать патологоанатомическую службу, потому что население будет вымирать.

Здесь варианты демографии будущего. Вот вариант минимальный, вариант максимальный. При минимальном варианте мы должны понимать, что нагрузка на трудоспособное население возрастает в разы и нам нужно для будущего иметь в виду то, что трудоспособное население будет в соотношении таком, что он не будет в состоянии при стагнации сегодняшней ситуации содержать как пенсионеров, так и будущее поколение детей.

А вот средний сценарий развития. По нему ясно, что детское население сохранится примерно в той же пропорции и сокращается резко трудоспособное население. То есть, это тот прогноз, который наиболее вероятен, поэтому мы должны понимать и реформировать социальную сферу, в том числе здравоохранение.

Эти цифры. Я думаю, всем известны. Доля валового внутреннего продукта по паритету покупательной способности. Доля затрат на здравоохранение. Россия с Турцией примерно на одном положении находятся на последнем месте Европы, отставая от стран СНГ, я уж не говоря про развитые страны такие как Люксембург, Норвегия и т. д., которых нам ближайшие 50 лет не догнать по уровню расходов на здравоохранение.

Это предпосылки реформы здравоохранения. Этот слайд был сделан в 1991 году. К сожалению, мы не можем сегодня сказать, что что-то изменилось. Все эти самые предпосылки на сегодняшний день в здравоохранении сохранились. Обращаю ваше внимание из всех мыслей, которые здесь написаны, на одну - отсутствие мотивации медицинских работников за реформирование или для реформирования. Это один из самых больших тормозов на пути реформирования здравоохранения, потому что без экономической мотивации всех работников здравоохранения некие реформы в принципе не имеют большого будущего.

Доминирующие проблемы, это слайд 1993 года, они тоже все остались. У нас наряду с тем, что мы должны сохранять те объемы медицинской помощи, которые были необходимы и в 1990 годы, то есть до перехода на путь построения капитализма, у нас наслоились новые проблемы, связанные с увеличением смертности от дорожно-транспортных происшествий и от всего остального. У нас причины естественной смерти вышли на второе место в середине 1990 годов. Теперь они снова сместились на третье место. И заболеваемость социально значимыми болезнями, такими как, допустим, сифилис, туберкулез, наркомания выросла в разы, что требует дополнительных расходов здравоохранения.

Проблемы износа основных фондов здравоохранения здесь даются. Мы должны прекрасно понимать, что в настоящее время мы проедаем то, что накоплено предыдущими нашими поколениями. И если в начале 1990 годов у нас износ фондов по капитальным зданиям был 22%, он дорос за последние 10 лет до 28%. И в последние годы мы не вкладываем даже тех минимальных цифр, которые необходимы для поддержки на уровне 1990 годов материально-технической базы здравоохранения. И вот процент обновления, это средняя износа еще с советских времен. И вы видите, что ни одна территория не дотягивает даже до половины тех цифр, которые необходимы.

Игорь Михайлович в последующем будет говорить о реструктуризации. То, что мы называем преобразования в реструктуризации заключается в том, что у нас сокращаются сельские или районные больницы на уровне муниципальных образований. Вы видите, что там по территориям идет сокращение коечного фонда. Это связано не с реформированием. Самая продвинутая у нас область Самарская. Вы видите, что в административном центре сократилось 30%, а в районах намного больше. И есть даже территории, где в административных центрах нарастает коечный фонд, а на территориях небольших муниципальных образований он резко сокращается. То есть, мы отдаляем медицинскую помощь от населения.

Это структура затрат на медицинскую помощь. Слайд всем известный. За 10 лет мы снизили затраты на стационарную помощь всего на 2% за время реформирования. Хотя на Западе на уровне 50% на 50% как минимум, а лучше, когда 60% идет на амбулаторную помощь, это более дешевый вид медицинское помощи и более распространенный, и примерно 40% на стационар. Доля расходов региональных бюджетов здесь показана. Наряду с тем, что у нас здравоохранение гордится тем, что абсолютно цифры растут, доля в структуре расходов на здравоохранение неуклонно падает. С 18% мы упали 12% по 2002 году. 12,6% в структуре расходов всех бюджетов муниципальных и региональных составляет расход на здравоохранение, хотя была цифра 18%.

Частные расходы на здравоохранение наряду с уменьшением государственных бюджетных расходов растут. В 2002 году частные расходы на здравоохранение составили 51 миллиард рублей, что составляет уже примерно сопоставимые цифры с государственными средствами на здравоохранение. И эта цифра неуклонно растет. Доля средств идущих через страховые компании увеличивается по сравнению с платными расходами, которые получают напрямую учреждения здравоохранения.

Это мнение медицинских работников, которые, как видите, отрицательно относятся к тому, что мы делаем.

И вот наши надежды на негосударственные медицинские организации. За последние пять лет увеличение числа врачей и среднего персонала произошло примерно в полтора раза. Вот процент от общего числа, а он вы видите составляет мизерный. На частные структуры примерно 2% от объемов медицинской помощи.

Нарисовав такую общую картину не очень благоприятную. Теперь, что происходит на сегодняшний день, вектора действия. Как я называю, один рыночный вектор, а другой административный или "назад в Советский Союз". Что происходит? Единый социальный налог вместо страхового взноса. Сам принцип нарушается. Это уже сделано Министерством финансов. Финансирование по смете. У нас с 1991 года были расширены права главных врачей. Они могли в пределах сметы сами распоряжаться финансами. Сейчас жесткое финансирование по смете и главный врач внутри сметы не имеет права на передвижку. Плюс казначейское исполнение бюджета, где все строго прописано, и любой руководитель медицинского учреждения, если не хочет себе иметь неприятности, он не имеет права ни одну копейку перебросить. И осталась у нас одна небольшая проблема, которая нас ждет в будущем - снижение единого социального налога. Это административный вектор, который загоняет нас в старые рамки.

А теперь либеральный сектор. Новая редакция закона о медицинском страховании. В течение трех с половиной лет говорим, на бумаге… Слава богу, правительство пятнадцатого числа посмотрело его, судьба его, будем так говорить, далека от завершения. Расширение организационно-правовых форм медицинских организаций. Все говорим, на сегодняшний день на бумаге таких моментов нет. Реструктуризация сети медицинских учреждений тоже только подошли к этому плану. И программа госгарантий медицинской помощи, имея в виду ее финансовое наполнение. Это уже действует, а это у нас все еще на бумаге. Что дальше будет? Я надеюсь на лучшее, но пока ситуация такая, какая есть.

Какие варианты возможной системы здравоохранения? Их не так много на сегодняшний день. Я бы выделил. Государственная бюджетная модель, централизованная, децентрализованная. И на сегодняшний день централизованная модель невозможна, потому что существует статья Конституции 72, которая отводит здравоохранение совместному ведению федерации и субъектов. Государственная модель возможна только децентрализованная. Из соцстраховской модели возможна и та и другая. Мы сегодня можем подискутировать, какая предпочтительнее, какие у нас имеются шансы по реализации этих моделей. Но я должен сказать, что для России, ее выраженной тяге к централизации, я считаю, что предпочтительнее, особенно учитывая неравность субъектов федерации в финансовых возможностях, предпочтительнее централизованная модель.

Если мы хотим развивать государственную модель в здравоохранении, я предлагаю, делать следующий алгоритм. Единый социальный налог превратить в целевой налог на здравоохранение, загнав его в бюджет. Статус медицинского учреждения должен быть сохранен. Нормативы обеспечения материальными, кадровыми ресурсами. Четкое ограничение бесплатных видов медицинской помощи. И внедрение элементов нового хозяйственного механизма. То есть, мы должны вернуться в систему советского здравоохранения и, начав с нового хозяйственного механизма, переходить к новым экономическим методам управления, что, я думаю, весьма проблематично.

А если мы хотим модернизировать систему ОМС, то вот круг тех вопросов, которые я считаю нужно в этой ситуации решать. Это, естественно, баланс доходов и расходов, самая трудная задача в этой системе. Вот какая ситуация на сегодняшний день имеется. И для решения этой ситуации у нас есть варианты. Я хочу передать слово Сергею Владимировичу.

Сергей Шишкин:

Моя часть в нашей совместной презентации будет посвящена системе финансирования здравоохранения. Поскольку вы уже слышали, что в центре обсуждений дальнейшей судьбы этой системы находится вопрос о системе обязательного медицинского страхования, и поскольку я не уверен, что вся аудитория знает историю его внедрения в нашей стране, то позволю напомнить о том, как это происходило. В 1991 году был принят первый вариант закона об обязательном медицинском страховании (ОМС). В 1993 году его модифицировали. Первый этап, три года, это выбор новой модели. В 1993-94 годах вводили эту модель. В 1995-99 годах ввели ее не полностью, столкнулись сразу с проблемами, с противодействием и с попытками ОМС отменить. Четвертый этап, начиная с 2000 года: поиск путей модернизации системы ОМС. Была провозглашена необходимость реформирования; разговоров много, но пока ничего не было сделано.

Были ли какие-то позитивные результаты введения системы ОМС? Основной позитивный результат состоит в том, что ОМС дало здравоохранению дополнительный источник финансирования по сравнению с другими отраслями. На рисунке изображены темпы изменения расходов государства на отрасли социальной сферы по сравнению с 1991 годом. Сокращение финансирования здравоохранения было меньшим, чем образования, культуры. Это было обеспечено за счет появления дополнительных средств ОМС. Это был основной позитивный результат.

Посмотрим теперь на структуру системы ОМС. У нас самая сложная в мире система обязательного медицинского страхования. У нас есть и территориальные фонды, и отделения территориальных фондов, и страховые медицинские организации, и все это очень запутанно. И те и другие на разных территориях по-разному выполняют эти функции.

Ключевые экономические проблемы российской системы здравоохранения на сегодняшний день состоят в следующем. Во-первых, разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовое обеспечением. Гарантии декларативные, денег не хватает полностью для того, чтобы их обеспечить. Во-вторых, незавершенность введения страховой системы финансирования здравоохранения и эклектичность сочетания элементов старой и новой систем. У нас сейчас бюджетно-страховая модель, очень эклектичная. И в-третьих, отсутствие стимулов у всех субъектов системы финансирования к эффективному использованию ресурсов.

Финансирование государством здравоохранения (бюджет плюс ОМС) уменьшилось в реальном выражении за 1990 годы на треть. Последние три года оно стало увеличиваться, но все равно еще не достигло уровня 1991 года. А медицинские технологии дорожают, население стареет, потребности растут, гарантии все те же самые. Уже это создает разрыв между гарантиями и их финансовым обеспечением.

Теперь про эклектичность системы ОМС. Проанализируем структуру государственных расходов на здравоохранение в 2002 году. Федеральный бюджет - это 10% средств. Бюджеты субъектов Российской Федерации: 54% - средства, которые идут напрямую в медицинские учреждения регионального и муниципального уровня. Платежи работодателей на ОМС. Это социальный налог по номинальной ставке 3,6%. Это составляет 23% от государственных средств. И взносы на ОМС неработающих -всего 13%. Они тоже идут из бюджетов субъектов Российской Федерации. Так что вместе со взносами неработающих, плюс бюджетное финансирование, всего субъекты федерации тратят 67%. Вот какова сейчас структура государственных расходов.

Государственное финансирование здравоохранения в абсолютных цифрах в 2002 году - 324 млрд. руб. Что аккумулируется в системе обязательного медицинского страхования? Вот взносы работодателей на ОМС - 77, вот что бюджеты платят за неработающее население - 42. Здесь примерно 120 млрд. аккумулируется в системе ОМС, остальное это бюджетная система финансирования. Их соотношение 37 к 63. А как должно было бы быть? Есть программа государственных гарантий, она сегодня упоминалась. Общая стоимость этой программы это 348 миллиардов рублей. Из них программа ОМС - 220, медицинская помощь, которая подлежит бюджетному финансированию - 128. Пропорция обратная, здесь 63 к 37. То есть, должно было быть противоположное распределение: в ОМС две трети, а треть бюджетное финансирование. Реально наоборот. Вот две ключевые проблемы, которые видны. Дисбаланс между гарантиями (348), причем это минимальная оценка, и реальным финансированием (324). Причем последняя цифра - это все государственное финансирование здравоохранения, которое включает и расходы на новое строительство и реконструкцию, на приобретение медицинского оборудования. Вот первый разрыв, это первая проблема. А вот вторая проблема. В системе ОМС концентрируется 120, а должно было бы 220. Что в итоге получается? Что медицинские учреждения получают за свою помощь, которую они оказывают по программам ОМС, деньги из двух источников. Они получают из ОМС по четырем-пяти статьям: зарплата, медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь. А на содержание по всем статьям получают еще и из бюджета. Вот оно двойное финансирование. По разным правилам получают: из бюджета по смете на содержание, из ОМС за результат. Разные правила, в итоге стимулов к эффективному хозяйствованию нет.

Чем же восполняется этот дефицит финансирования программы госгарантий? Восполняется, естественно, нашими с вами расходами. К сожалению, полных официальных данных о совокупных частных расходах на здравоохранение нет. Есть данные, которые публикует Госкомстат. 324 - это государственное финансирование, 51 - платные медицинские услуги, 120 - это расходы населения на лекарственные средства. По статистике 27 миллиардов это взносы на добровольное медицинское страхование, но сколько среди этих взносов используется на зарплатные схемы, мы не знаем. По данным опросов населения у нас застраховано под ОМС не более 2-3% населения.

Что же дают данные социологических исследований об участии населения в оплате медицинской помощи. На рисунке представлены результаты разных исследований: доля пациентов, которые платили за медицинскую помощь формально в кассу и в руки. По амбулаторно-поликлинической помощи, если данные колеблются примерно 20-30% от четверти до трети, по стоматологической помощи от двух третей до восьмидесяти с лишним процентов, и по стационарной помощи в районе 50-60% пациентов платят за лечение. Выбивается РЛМС, это исследование дает маленькие оценки 10-15%, но причины такого расхождения оценок - это тема для отдельного обсуждения.

Теперь о последнем исследовании Независимого института социальной политики. Оно было проведено в двух полярных регионах, это регион-донор и регион-реципиент федерального бюджета. И по данным этого исследования, процент домохозяйств. плативших медицинскую помощь, в числе домохозяйств, обратившихся за ней, существенно различается в двух рассматриваемых регионах. В среднем около половины пациентов стационаров платит за медицинскую помощь. Но в одном регионе почти 70% платит, в другом 35%. Интересно, что доля тех, кто платит в руки, меньше, чем тех, кто платит в кассу официально. А ведь существует миф, что мы чаще и больше платим за лечение в руки. Видимо миф этот подпитывается реалиями Москвы и южных регионов. Это показывают данные и других исследований. Но вот в провинциальной России, в центральной полосе, доля платящих в руки меньше, чем доля тех, кто платит в кассу. То есть, легализация платежей за медицинскую помощь уже на самом деле в значительной мере имеет место. И вот с учетом этих социологических исследований неформальную оплату медицинской помощи по минимуму можно оценить как примерно 40% от объема оплаты легальной. Подчеркиваю, это очень грубая и неточная оценка, но она дает порядок расходов.

Теперь о реформе здравоохранения. Здесь мы попали в некоторые институциональные ловушки. Гарантии у нас декларативны, но они в значительной мере замещены расходами населения. И мы оказались в ловушке, потому что с одной стороны изменить гарантии, это статья Конституции, вроде бы мы уже не можем. Вернуться обратно тоже сложно: население привыкло уже платить и оно платит в значительных размерах. Любые варианты движения в разрешении этой проблемы, пересмотр гарантий связан с очень большими политическими издержками, а если пытаться возвращаться назад, то есть сделать гарантии полновесными, то это высокие экономические издержки: надо сильно увеличивать финансирование государственного здравоохранения.

Есть и ловушка, связанная с порядком осуществления взносов на ОМС неработающего населения. Бюджеты платят на ОМС неработающего населения в несколько раз меньше, чем нужно. Почему? Потому что в законе, который был принят в начале 1990 годов, не было обозначено никаких обязательств по конкретным размерам этих платежей. Субъекты РФ сами определяют, сколько они платят. Потом были, правда, попытки федерального фонда ОМС разработать методические рекомендации, но это не закон, и субъекты РФ продолжают платить, сколько хотят. Изменение этого порядка связано с очень большими политическими издержками.

И еще одна ловушка - это условия участия страховых медицинских организаций в системе ОМС. Сейчас у нас фактически два типа страховщиков: это коммерческие страховые организации и государственные фонды обязательного медицинского страхования. Когда вводили систему ОМС, были идеи создания конкурентной модели страховщиков, чтобы страховые медицинские организации, как в Америке, конкурировали за застрахованных и повышали эффективность использования ресурсов. А выстроили систему ОМС так, что страховым медицинским организациям отвели роль не организатора медицинской помощи, не того субъекта, который выбирает оптимальные варианты размещения этой помощи и заказывания объемов ее между медицинскими учреждениями, а роль такого пассивного посредника между фондами и медицинскими учреждениями и откатчика денег кому надо. Вот реальная роль страховых медицинских организаций. И вокруг этого уже сформировалась уже такая мощная система интересов, что изменить эту роль уже очень-очень сложно.

Среди направлений реформы финансирования здравоохранения, которые обсуждаются, прежде всего следует выделить уточнение государственных гарантий. Все понимают, что их надо уточнять, хотя это и чрезвычаайно сложно.

Следующее важное направление - развитие механизмов легального привлечения дополнительных средств в систему здравоохранения. Сейчас главенствующий механизм - это платные услуги и оплата в руки. Добровольное медицинское страхование развито плохо. Не существует зачета, допустим, части взносов на ОМС при покупке программ добровольного медицинского страхования и т. д. Механизмы легального привлечения у нас есть, но недостаточно развитые.

Необходимо также изменение организационно-правовой формы медицинских учреждений.

Модернизация системы обязательного медицинского страхования. В выступлениях президента неоднократно подчеркивалось, что мы идем не назад к системе бюджетного финансирования, а мы должны до конца довести реформу системы финансирования и перейти к страховой системе.

Законопроект об обязательном медицинском страховании 15 января обсуждался на заседании правительства. Какие ключевые компоненты модернизации системы обязательного медицинского страхования в нем воплощены? Это новый механизм страхования неработающего населения, новые требования к страховщикам и увеличение доли взносов поступающих в федеральный фонд ОМС, централизация взносов.

Новый механизм страхования неработающего населения. Как решить существующую проблему, когда субъекты РФ не доплачивают? Масса обсуждалась вариантов. В итоге часть из них отпала, потому что противоречит принципал федерализма в трактовке комиссии Козака, часть из них отпала, потому что у федерального бюджета нет денег, чтобы проплатить эти взносы сверху в достаточно весомом объеме. Пришли в итоге к механизму, который состоит в том, что заключается многостороннее соглашение между Министерством финансов, Министерством здравоохранения, Федеральным фондом ОМС, исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС о софинансировании этих взносов на неработающее население. Будет по единой методике рассчитываться размер взноса, и федеральный бюджет выделит средства, которые покроют определенный процент этого взноса. Пока говорится, что это будет единый процент для всех регионов. Стоимость взноса будет разная во всех регионах, учитывая различия в заболеваемости, различия в стоимости оказания помощи. Федеральный фонд ОМС централизует часть средств и будет тоже участвовать в этой оплате, и доля эта будет повышаться. Все остальное должен будет добавить субъект Российской Федерации. И в этом также участвует Пенсионный Фонд, который эту схему предложил и сейчас за счет своих денег в 2003 году уже апробирует в 13 регионах. В 2004 году это уже будет более чем в 20 регионах. Он участвует в этой схеме и будет выполнять ряд других функций.

Поскольку соглашение - добровольный механизм, то возникает естественный вопрос, что будет, если субъект Федерации не подпишет соглашение, поскольку это дело добровольное. Такой субъект Федерации будет свое неработающее население страховать за счет собственных средств и фактически так, как захочет.

В чем преимущество этого нового механизма? Он соответствует принципам федерализма, сдвигает с мертвой точки проблему неплатежей и взносов за неработающее население, обеспечивает преодоление в большей части регионов двойственности финансирования медицинских учреждений, тех, которые заключат это соглашение. В чем его проблемы? Усложняется система ОМС. Заключение многостороннего соглашения это потенциально нестабильный механизм. Регионализация системы ОМС неработающих граждан. Если сейчас у нас формально единая система, хотя она различается во всех регионах, но по закону это единая система ОМС. Вводя такую систему мы узакониваем, что в тех субъектах РФ, которые не подпишут соглашение, будет своя система обязательного медицинского страхования неработающего населения. Мы это законодательно закрепляем. И в этих регионах сохранится двойственность механизмов государственного финансирования учреждений. Они за работающих будут получать средства из системы ОМС федеральной, а за неработающих - из системы ОМС региональной. Все это, конечно, тоже не слишком удачно с точки зрения требований эффективности, а возможно и качества оказания медицинской помощи.

Новые требования к страховщикам. Проблема состоит в том, что страховщики себя ведут "плохо" в системе обязательного медицинского страхования. Предлагается ее решить двумя основными способами. Дать застрахованному право выбора страховщика. Сейчас у нас страховщика выбирает не застрахованный, а работодатель или органы местной власти. А теперь предлагается дать право гражданам перейти к любому страховщику в системе обязательного медицинского страхования. Предполагается обязать страховщика разрабатывать операционные планы, в которых экономически обосновывать принимаемые решения. Ну и усиление требования к отчетности.

Что еще обсуждалось? Право выхода из обязательного медицинского страхования, потому что сейчас работники крупных предприятий многие имеют эти программы добровольного медицинского страхования, но при этом платят взносы в систему ОМС, а ОМС не пользуются. Они, таким образом, дважды платят. Для того чтобы эту несправедливость ликвидировать, и для того, чтобы создать условия для вывода из тени зарплатных схем, было предложение о предоставлении права выхода из ОМС при условии, что вы покупаете полис добровольного медицинского страхования, которое покрывает весь пакет, гарантируемый ОМС. И часть социального налога тогда вам идет в зачет покупки страховки. По нашим расчетам, которые в Институте экономики переходного периода были выполнены, примерно от 1,5 до 1,8 процентных пунктов от ставки социального налога 3,6 можно отдать, остальное останется в системе и тогда хватит на тех, кто остался для того, чтобы им оказать гарантируемую в ОМС медицинскую помощь. Тут есть и преимущества и проблемы у права выхода из ОМС. Есть более мягкий вариант, когда просто происходит зачет части стоимости: в случае покупки вами программы добровольного медицинского страхования вы можете получить от системы ОМС просто некоторую фиксированную сумму, стоимость программы на одного человека в системе обязательного медицинского страхования.

Игорь Шейман:

Тема моего выступления - "Реструктуризация здравоохранения: главные проблемы и методы их решения". Начну с несколько парадоксального тезиса из уст экономиста. Мне кажется, что мы слишком увлеклись реформой системы финансирования здравоохранения и на втором плане оказалась реформа собственно оказания медицинской помощи. На рубеже 1980-90 годов идеи этой реформы витали в воздухе, но в конечном итоге восторжествовала точка зрения: построим систему ОМС, включим новые механизмы финансирования и реформа здравоохранения пойдет сама собой.

В Восточной Европе в ту пору доминировал иной подход. Реформа финансирования здравоохранения осуществлялась параллельно с реформой собственно здравоохранения. Были проведены серьезные организационно-управленческие преобразования, требующие политических решений. На волне демократических ожиданий были сделаны непопулярные шаги - по существу разогнали неэффективные поликлиники, убрали "босоногих" врачей, сократили излишние мощности стационаров. В секторе амбулаторно-поликлинической помощи, где возможна конкуренция, ввели институт частнопрактикующего врача. Причем в массовом масштабе.

У нас, к сожалению, ничего этого не произошло. Несколько лет мы спорили, есть ли у нас лишние больничные койки и врачи. В высказываниях большинства организаторов здравоохранения доминировала похвальба о "самой лучшей системе здравоохранения", которой просто не хватает денег. Хотя факты убедительно свидетельствовали об острейших диспропорциях - перегруженный стационар, слабое развитие первичной помощи, утрата этапности в оказании медицинской помощи и проч. Достаточно сказать, что у нас на человека в год приходится примерно три с половиной койко-дня, в то время как в Европе - день-полтора. И структура расходов на медицинскую помощь характеризуется явным перевесом стационарной помощи. Об общей врачебной практике мы говорим уже, как минимум, полтора десятилетия. Но маленькая Эстония имеет в несколько раз больше таких врачей, чем мы.

В связи с этим возникает вопрос, вполне уместный в этой аудитории, - о соотношении плановых и рыночных регуляторов в сфере здравоохранения.

Когда в начале 1990 годов разрабатывался закон о медицинском страховании, главным лозунгом был тезис: "Деньги следуют за пациентом". Мы его привезли из-за рубежа, но, к сожалению, не очень поняли и не научились правильно и диалектично использовать. До сих пор доминирует упрощенное представление о том, что стоит только платить за оказанные услуги и все встанет на свои места. Между тем это не так, потому что имеем своеобразный рынок, характеризующийся явлением "информационной асимметрии". Когда я покупаю яблоко, я знаю его вкус, когда я покупаю медицинскую услугу, простите, я этого не знаю. В экономике здравоохранения есть такое понятие как "спрос, спровоцированный предложением". И когда стали просто бездумно платить за фактические услуги, объемы стационарной помощи резко пошли вверх, поскольку больницы получили мощные стимулы к наращиванию объема работ и стали без разбору принимать на лечение больных, которые могли лечиться в амбулаторных условиях. Возможности стационара для увеличения необоснованных госпитализаций оказались вполне достаточными даже при низких ценах на легкие случаи: что недополучили от государства, донесут сами пациенты. Затратный механизм усилился даже по сравнению со сметным финансированием. Диспропорции не исчезли, а наоборот обострились.

Если говорить о вкладе ОМС в процесс реструктуризации, то он минимален. В какой-то степени это было неизбежно, потому что надо было начинать с того, чтобы научиться платить за результаты работ. Но эта учеба как-то затянулась. Давно уже надо сделать поворот на новую парадигму использования экономических методов управления с акцентом на планирование и договорное согласование объемов помощи - между страховщиком и медицинской организацией. Эти подходы остались не освоенными в сколько-нибудь массовом масштабе. Страховщики занимаются тем, что оплачивают счета медицинских организаций, без серьезных попыток управлять структурой оказания медицинской помощи.

Считаю, что "дирижистские" механизмы реформы в здравоохранении особенно важны. Плановая функция страховщиков, как покупателей медицинской помощи, должна быть выражена значительно сильнее. Рыночные и плановые рычаги должны сочетаться при особой роли последних, особенно на первом этапе реформы.

Еще одно заблуждение: личные средства населения могут работать на реструктуризацию здравоохранения. В этом есть своя логика: я выбираю и плачу только квалифицированным врачам, остальные должны уйти с рынка медицинских услуг. Однако, этого не происходит - опять же в силу особенностей рынка медицинских услуг. Слабость планирования, отсутствие политической воли в отношении закрытия излишних мощностей в сочетании со способностью врачей управлять объемами и структурой медицинской помощи усиливают действие затратного механизма.

Недавно в Армении мне рассказывали, что в городе Ереване примерно на 600 тысяч населения действуют 45 больниц, большинство из которых - государственные и частные предприятия, работающие преимущественно за счет личных средств населения. Больницы выживают, поскольку им удается создавать себе спрос. Госпитализируются те больные, которые могут легко лечиться в амбулаторных условиях. Врачи находят возможности увеличивать объемы помощи даже в расчете на личные средства населения (хотя объективные ограничения платежеспособного спроса, безусловно, существуют). Это - типичный пример преувеличенной надежды на действие рыночных сил. Что-то подобное происходит и у нас. Вопреки ожиданиям, личные деньги консервируют неэффективность системы.

Чтобы личные деньги "работали" на структурные преобразования, необходимо их использовать по разумным правилам - с использованием механизмов планирования и регулирования. Сначала надо отсечь все лишнее в сети медицинских учреждений и научиться планировать оптимальные параметры этой сети. В Западной Европе действует механизм сертификации новых коммерческих больниц и частных врачебных практик. Они появляются только после оценки потребности в соответствующих услугах. Этим занимаются правительственные органы.

Итак, почему не идет реструктуризация? Мы в экспертной группе ЦСР работали очень прицельно, делая диагноз проблемы и определяя методы решения.

Прежде всего, совершенно очевидно, что не решена проблема мотивации. Сокращение финансово необеспеченной и просто излишней сети медицинских учреждений влечет за собой потерю бюджетного финансирования. Из года в год мы говорим об одном и том же, но по-прежнему бюджетные средства идут в расчете на мощностные характеристики, оставляя реформаторов в проигрыше. Выход из этого простой - переход на принцип подушевого финансирования территориального здравоохранения. Планировать финансовые средства следует на ожидаемый объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, причем независимо от места его проживания. Если в муниципальном образовании нет своих мощностей, то из средств подушевого норматива органы управления должны покупать специализированную помощь за пределами муниципального образования или в областных учреждениях. Такой опыт есть в ряде регионов, надо его сделать универсальным.

Важно отказаться от принципа содержания медицинских организаций и перейти на принцип оплаты за количество и качество оказываемых услуг. Главное условие реализации этого принципа - переход от двухканальной системы государственного финансирования к одноканальной системе, о чем говорил Сергей Шишкин. Добавлю к сказанному, что органы местного самоуправления не делают взносы на ОМС неработающего населения не только в силу общей нехватки бюджетных средств, но и потому, что велико искушение "облагодетельствовать" медицинские учреждения, напрямую предоставляя им средства на содержание и выплату зарплаты, причем вне какой-либо связи с результатами работы. В результате на уровне медицинского учреждения "под одной крышей" действует два совершенно разных экономических режима. Один режим ОМС, когда платят за объемы помощи, за результат. И второй - дают деньги на содержание учреждения. Лишь 35% налоговых средств идет по линии ОМС, а 65% - напрямую поступают в медицинское учреждение. Ясно, какой экономический принцип доминирует в этой ситуации двухканального финансирования. Все позитивное, что делается в системе ОМС, в значительной мере девальвируется принципом сметного финансирования.

Далее. Органы управления не несут никакой ответственности за процессы реструктуризации. Во многих западных странах в контракт руководителя органа управления включают показатели реструктуризации и потом спрашивают его за эти показатели. У нас я не знаю ни одного случая, чтобы снимали руководителя за то, что в территории не выполняются планы реструктуризации. Нам тоже надо включать в контракт с руководителями органов управления набор показателей реструктуризации, например, соотношение расходов на стационарную и амбулаторную помощь, уровень госпитализации, средние сроки госпитализации, число врачей общей практики.

Важно также отказаться от увязки уровня заработной платы руководителей от мощностных характеристик учреждений. Сегодня чем выше мощность больницы, тем выше заработная плата, поэтому сокращение коечного фонда или закрытие чего-либо напрямую сказывается на заработной плате руководителя.

Повышение требований к страховым медицинским организациям, проведение оценки их вклада в процесс реструктуризации - важнейшие направления включения страховщиков в данный процесс. Им отводится роль информированного покупателя. Они должны выбирать наиболее рациональные "маршруты" движения пациента, управлять структурой медицинской помощи. В Америке, где доминирует частные источники финансирования и частные поставщики медицинских услуг, уже давно утвердился принцип "управляемой медицинской помощи". Там страховщики не просто оплачивают счета медиков, а выполняют функции организатора предоставления медицинской помощи для застрахованных. Прежде чем заплатить, страховщики тщательно планируют объемы и структуру медицинской помощи, делая акцент на наименее затратные формы медицинской помощи. Эти подходы для нас очень актуальны. Страховщики должны осваивать методы управления медицинской помощью - уже в силу специфики рынка медицинских услуг.

В последнее время наблюдается опасная тенденция приравнивания страховых медицинских организаций к любым другим страховщикам. Под правильным лозунгом утверждения "страхового принципа" в финансировании медицинской помощи по существу отметаются новые требования к страховым медицинским организациям. От них требуют исправно платить при страховом случае, как платят страховщики по автогражданке за аварии. Не будете платить, отнимем лицензию. Но если структура медицинской помощи застрахованным останется нерациональной, страховщик ничего от этого не потеряет. К сожалению, эта логика восторжествовала в последнем варианте законопроекта об обязательном медицинском страховании.

О методах оплаты медицинской помощи. Повторяю: то, что было вполне уместно на первом этапе перехода на ОМС (оплата фактических объемов), сейчас надо менять. В мировой практике давно уже утвердилась оплата первичной медицинской помощи по подушевому принципу. У нас, страховщики, все еще платят за каждую манипуляцию, считая это большим досмтижением. Сейчас Пенсионный фонд проводит эксперимент по ОМС пенсионереов, и даже в тех регионах, которые давно уже работают по подушевому принципу, вводится показатель числа врачебных посещений. На мой взгляд, только подушевой принцип позволяет обеспечить заинтересованность первичного звена в здоровом пациенте, а также его реальную ответственность за здоровье прикрепившегося населения.

В части стационарной помощи целесообразно переходить к методам договорного определения объемов - платить не по факту, а за согласованные объемы помощи. Скажем, планируется 100 хирургических случаев, плюс-минус 10% - допустимые отклонения (коридор рисков). Стороны несут свою часть финансовых рисков в связи с отклонениями фактических объемов от плановых. Тогда стационар будет планировать свою работу таким образом, чтобы отказываться от необоснованных случаев госпитализации и концентрироваться на действительно сложных случаях. Больницы должны получить стимулы к оптимизации структуры работ. К сожалению, страховщики, за редким исключением (несколько территорий), не планируют объемы, а лишь их оплачивают.

Какие еще препятствия для реструктуризации отрасли? Когда мы в регионах говорим с руководителями здравоохранения и предлагаемся какие-то схемы, то всегда слышим одно и тоже: а что делать с лишними врачами. Эти слова повторяются из года в год. И практически ничего не делается для рационального планирования трудовых ресурсов. Я видел последний приказ Минздрава по трудовым ресурсам. Он абсолютно "беззубый". А начинать надо, на мой взгляд, с разработки отраслевого баланса медицинских кадров, то есть с определения потребности в них. И иметь смелость сказать, что кто-то лишний, что надо наладить переподготовку излишних кадров, изменить их структуру. Необходимо также снизить прием студентов в медицинские вузы.

Важно постепенно отказаться от института совместительства медицинских работников при сохранении фонда оплаты труда. Сегодня доминирует практика работы врача и медсестры на нескольких должностях. Средний коэффициент совместительства в отрасли составляет 1,85. И за каждую ставку выплачиваются мизерные деньги. Чрезмерное совместительство - явный признак излишних должностей. Здесь тоже нужно порядок наводить.

Наконец, последняя проблема - неадекватная стратегия реформирования первичной медицинской помощи. Это важно, потому что общеизвестно, что на этом этапе можно начинать и заканчивать 80-90% случаев лечения. Если будет сильное первичное звено, то, соответственно, снизится нагрузка на стационар. Что у нас происходит? Прежде всего, отсутствует целенаправленная стратегия перераспределения финансовых ресурсов в сектор первичной помощи. Коечный фонд больниц худо-бедно, но сокращается, какая-то экономия возникает, но эта экономия не перетекает в сектор первичной помощи, в результате народ оттуда просто бежит.

Давно провозгласили курс на реформирование первичной помощи по принципу врача общей практики. На практике доминирует подход - создавать таких врачей не вместо участковой службы, а в дополнение к ней. В каждом регионе создаются образцово-показательные офисы врачей общей практики. Всем приезжим их показывают, демонстрируя реформу. Между тем, на наш взгляд, врач общей практики должен вызревать из действующей участковой службы на основе соответствующей экономической мотивации. Участковый врач должен подтягиваться к тем требованиям, которые сегодня устанавливаются для врача общей практики.

Не проводится курс на организационное и финансовое разделение врачей первичного звена и узких специалистов в составе амбулаторно-поликлинических учреждений, как это было сделано в Восточной Европе. В результате наши крупные городские поликлиники остались совершенно в нетронутом виде. Акцент по-прежнему делается на услуги узких специалистов, а не участковых врачей (первичное звено медицинской помощи). К тому же, функции специалистов в значительной мере дублируются в поликлинике и стационаре, в то время как в мировой практике они совмещены: одни и те же специалисты оказывают и стационарную помощь, и ведут амбулаторный прием. Это - один из факторов нашего сомнительного лидерства по числу врачей.

Ну и последнее: отсутствуют правовые и экономические условия для массового развития института частнопрактикующего врача общей практики.

Владимир Стародубов:

Мы пообсуждали ситуацию, которая сложилась, и возникает вопрос, что же делать в этой ситуации, какие есть мысли и предложения. Сергей Владимирович частично коснулся этих проблем. Касаясь предложенного разработанного закона о медицинском страховании я просто выскажу свое мнение первоначальное. Первоначальная идея этого закона, первоначальная мысль заложенная там за три года постепенно выхолащивались и он сейчас в этом варианте представляет худший вариант, чем был первоначально, чем те идеи, которые были там заложены. Это мое мнение. Что же делать с системой медицинского страхования? Будем развивать или нет? я показал и говорил о том, что можно принять старую бюджетную систему здравоохранения, бюджетного содержания медицинских учреждений, и в этой системе искать внутренние резервы для того, чтобы повысить за счет новых каких-то экономических механизмов эффективное расходование ресурсов. Но я думаю, что это тупиковый путь и он вряд ли нужен и необходим.

Второй вариант заключается в том, что все-таки мы должны развивать страховые принципы в системе финансирования здравоохранения. Это в принципе в официальных документах прописано, но по механизму и из того, из чего исходят некоторые эксперты и говорят, что вот у будут такое же количество денег, вы на эти деньги и рассчитываете. Я сразу говорю, что на эти деньги мы ничего хорошего сделать не сможем, даже используя те внутренние механизмы, о которых Сергей Владимирович и Игорь Михайлович говорили. Нужно искать механизмы дополнительного финансирования здравоохранения. Я сразу говорю, что по паритетному взаимоотношению между разными странами, капиталисты считают цену здоровья, если они направляют от ВВП минимум 6%, а максимум, как американцы, 14%, они знают цену. Мы на сегодняшний день даем 3,5-4% на охрану здоровья. Поэтому, я считаю, что государство на сегодняшний день хочет переложить также как в ЖКХ бремя тяжести реформирования здравоохранения на население. Это все происходит и тогда мы говорим, что в принципе для медиков этот вопрос спокойно решается, государство не будет нас кормить, население прокормит. Ясно, что это не для всех медиков, но для подавляющего большинства сохранится. Вопрос в том государству нужна какая-то система защиты тех прав, которые мы прописали в Конституции? Если не нужна, тогда государство должно сделать механизмы. И перехожу к сути предложений, которые я поддерживаю. Мы считаем, что раз в этой ситуации не получается сбалансировать всю систему медицинского страхования, можно идти по частям. Первая часть заключается в том, что давайте на базе в системе социального страхования создадим систему страхования работающего населения, только работающего населения. Там сосредоточены должны быть деньги медстраха - 3,6%, соцстраха - 4,0% и от 0,2% до 1,8% страхование профессиональных заболеваний и несчастных случаев. То есть, там получается около 7% средств, которые должны быть в этой системе. И там единый страховой случай, за который он должен получить по больничному листу медицинскую помощь и т. д. В этом случае эта система должна быть самодостаточная, которую государство регулирует только законодательством, все остальное - договорные отношения между работодателем и наемными работниками, посредником которых выступает фонд социального страхования, который является централизованной структурой и может выравнивать эти финансовые средства по трудоспособному населению. И государство и бюджет ничего туда не дополняют. Можно идти на дополнительное финансирование за счет средств наемного работника, может любое юридическое лицо дополнять через систему добровольного страхования, там разные схемы, я просто грубо говорю, оставив за бюджетом страхование неработающего населения. В этом случае у него остается учащаяся молодежь и дети-подростки. Пенсионеров можно отдать Михаилу Юрьевичу Зурабову, чтобы он их страховал, только по полной схеме, а не половинным рублем. И по этой схеме можно сбалансировать систему, по крайней мере финансово добиться дополнительных источников за счет страхования трудоспособного населения. Все остальные мысли, которые на сегодняшний день приводятся и которые говорятся о том, что мы сбалансируем систему за счет того, что мы законодательно заставим органы исполнительной власти субъекта федерации или муниципальных образований вносить деньги в систему ОМС, на сегодняшний день маловероятно. Я могу сказать, что эту тему разделяют далеко не все и особенно среди присутствующих на трибуне.

Евгений Ясин:

Пожалуйста, пять вопросов.

Васильева Екатерина:

Если мы примем пессимистичный сценарий, что у нас реформа не будет активно продвигаться, то что будет оптимальной стратегией для потенциального потребителя медицинских услуг?

Владимир Стародубов:

Копить деньги на будущую медицинскую помощь.

Бочкарева:

У меня вопрос к Шейману. Почему вы решили, что предыдущие докладчики сказали, что денег хватает? По-моему, ни один из них этого не сказал. Второе. Реструктуризация, о которой вы говорите, вы не разу не приводили ни в докладе, ни в своих работах о том, сколько денег потребуется для того, чтобы в регионах на первоначальную амбулаторный уровень передать эти все услуги от стационаров. Сколько денег им понадобится на переоборудование? У них же нет средств, у них же нет техники для того, чтобы проводить эти обследования.

Игорь Шейман:

Во-первых, я сказал, что есть мнение такое, что денег хватает. Я так не считаю. Хотя признаю, что денег в системе намного больше, чем свидетельствуют официальные статистические данные. И все-таки нужны дополнительные вливания по линии ОМС. Только на этой основе можно наладить полноценные договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией (а это основа реформы системы финансирования). Только так можно построить рациональную систему экономической мотивации. Сегодня бюджетный "пирог" настолько мал, что его части, идущие на стимулирование врачей, проглатываются совершенно незаметно. Поскольку резкого расширения государственного финансирования ожидать трудно, единственный выход - научиться разумно тратить личные средства населения. Вместо нынешних поборов в карман медика (далеко не всегда квалифицированного, и не за реальную работу), необходимо использовать единый принцип оплаты за результат - на основе долевого участия государства и населения в оплате согласованных объемов медицинской помощи. Как это делать, нам в принципе ясно.

Что касается того, сколько нужно денег для переоснащения первичного звена, то вы правы, это некий упрек экономистам. Мы концептуально решаем эти вопросы, пытаемся создать какую-то мотивацию, но нужны экономические оценки, нужны просчеты.

Гухун Квон (Международный валютный фонд):

У меня вопрос к господину Шишкину по поводу выхода от ОМС. Если вы позволите этот выход страховщика от ОМС, какой будет результат финансового состояния ОМС? Насколько мы знаем, мировой опыт показывает, что результат будет такой, что здоровый, молодой, богатый человек просто уйдет от системы, останутся только старые, бедные и нездоровые люди в ОМС. Это тогда будет катастрофа для ОМС.

Сергей Шишкин:

Проблема понятная. Я приводил уже результаты расчетов, показывающие,что можно выйти из системы ОМС, забрав из 3,6% пункта 1,5% и 1,8%. Эти расчеты делались при предположении, что выйдут работающиие, относящиеся к первым двум или трем верхним децилям по доходам. Мы смотрели уровень их заболеваемости, сравнивали с уровнем заболеваемости работающего населения в остальных децильных группах, и неработающего населения, и просчитывали, сколько выходящие должны оставить, чтобы системе ОМС хватило на обеспечение медицинской помощи тех, кто в ней останется с учетом того, что им ее потребуется больше по их состоянию здоровья. Так что никакой катастрофы не будет, если правильно определить пропорцию разделения социального налога на часть, оставляемую в ОМС, и часть, забираемую при переходе в систему ДМС.

Татьяна Бугакова:

Владимир Иванович, понятно, что финансово-экономический механизм реформирования это только компонент большой системы, которая называется реформы здравоохранения. Скажите, пожалуйста, проведены ли работы по составлению схемы, моделирования самой реформы здравоохранения, по описанию подхода и если они проведены, где можно с ними познакомиться?

Владимир Стародубов:

Евгений Григорьевич мне сделал плохую рекламу назвав бывшим министром, я все-таки директор института и я не могу отвечать за те правительственные структуры, которые отвечают в соответствии с Программой Грефа за то, что должно было происходить в здравоохранении. Существуют научные подходы в развитии здравоохранения, причем точки зрения весьма разные. Мы публикации свои делали в научных журналах. На сегодняшний день при администрации президента работает группа по разработке принципов реформирования здравоохранения. Трое из сидящих здесь принимают в этой группе участие и там нарабатываются новые подходы, о которых мы сегодня частично доложили. Вопрос я на сегодняшний день поставил не в плоскость предложений, потому что их масса. Из всех этих предложений нужно выбрать какое-то и действовать в этом направлении. Сегодня дефицит в конкретных действиях. Предложений масса, из них просто нужно выбирать. Я просто приведу для примера. Я завтра выступаю официальным оппонентом докторской диссертации из Казахстана по организации медицинской помощи в городе Алма-Ата. То, что Игорь Михайлович говорил, они уже там реализовали и сделали. Хотя они отказались от ОМС, через структуру программного финансирования они заказывают объемы медицинской помощи. Они уже это сделали, о чем мы с вами говорим. А начинали они намного раньше. Поэтому я говорю, не хватает политической воли для того, чтобы действовать в каком-то направлении в том или другом. Я могу сказать, что оборудовать место врачу общей практики стоит от пяти до восьми тысяч долларов. Это не считая затрат на его переподготовку и если мы делаем отдельный офис, то это отдельная трата. Поэтому, если мы 30 тысяч участковых терапевтов хотим перевести, то это те затраты, которые касаются реформирования только по этой части.

Евгений Ясин:

Вы сказали, что в Казахстане отказались от медицинского страхования. Можно ли сказать, что они перешли на схему близкую к той, которая применяется у нас в реформе образования?

Владимир Стародубов:

Подушевое финансирование поликлиник, стационары за оказанную услугу, сочетание подушевого и тарифного соглашения за консультивные услуги. К образованию к нашу можно привести аналогии, но они остаточно далеки. Вы имеете в виду высшее образование?

Евгений Ясин:

Я имею в виду ЕГ и т. д. Там же можно было все устроить как в системе кредитования, будет похоже на то, что применяются как схемы…

Владимир Стародубов:

Здравоохранение это такая отрасль, что в какие-то схемы выразить в денежных выражениях услугу и ее ограничить достаточно тяжело. Почему мы деремся за принцип общественной солидарности? Потому что, если бы каждый человек мог платить как за образование и взять кредит, ну невозможно. Пересадку почки, операцию на сердце никакой человек кроме миллионера не потянет. Поэтому принцип перераспределения должен быть. И когда более молодые платят за своих более пожилых родителей и дедов и бабушек…западный мир это прошел. Мы находимся в стадии начального капитализма. Ну давайте вернемся в Германию конца XIX века, Бисмарк начинал со страхования работающего населения. У нас другого пути нет, потому что на сегодняшний день система медстраха себя дискредитирует, потому что финансово она не наполнена деньгами. Если мы финансово ее наполним, значит мы ее профанируем. Значит ее нужно или закрывать или финансово наполнить деньгами. Других вариантов нет.

Евгений Ясин:

Если мы переводим значительную часть денег из бюджетного финансирования в ОМС, это решает проблему?

Владимир Стародубов:

Решает проблему, если мы в это время мы не убираем часть, которая идет за счет единого социального налога. С будущего года ЕСН должно снижаться, на местах 2,8 оставят. Какой смысл тогда? Мы на сегодняшний день где-то 50% рисков для работающего населения закрываем, будем 30% закрывать. По-русски называется: зачем козе баян?

Ольга Беклемищева:

Мне кажется принципиально неверным считать, что деньги обязательного медицинского страхования и социального страхования относятся к единому страховому случаю. На мой взгляд это два разных случая. В одном случае страхуется стоимость лечения, в другом случае потеря заработка. Человек с маленьким заработком может влететь на очень серьезное заболевание, и это не один страховой случай. Почему в принципе я всегда выступала и буду выступать против объединения этих систем соцстраха и медстраха? Это разные страховые случаи.

Не кажется ли вам, уважаемые эксперты, что на самом деле процесс реформирования опасен до завершения стандартизации в здравоохранении. Ведь пока не мы не придем к федеральным стандартам по лечению всех заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования.

Владимир Стародубов:

В отношении первой реплики. Случай в этом один, это случай заболевания человека, за который мы должны возместить разные его аспекты. За медицинскую помощь и за временную нетрудоспособность. При этой схеме можно скорректировать балансировку доходов и расходов в этой системе за счет больничных листов оплату медицинской помощи и за счет профзаболеваний.

В отношении второго вопроса. Это очень актуальная проблема, мы сейчас над ней бьемся. К сожалению, готового решения нет, но система стандартизации, даже самые развитые страны имеют проблемы в этой системе. Готового решения нет ни у Минздрава, ни у нашей экспертной группы, хотя мы проводим семинары по этому поводу и пытаемся выработать какое-то мнение и решение. Если мы пойдем по клиническим протоколам, которые Минздрав сегодня делает, то по грубым расчетам нужен еще такой же бюджет.

Сергей Шишкин:

Добавлю. Вы абсолютно правы, что увязываете процесс реформирования с разработкой стандартов, и мы это прекрасно понимаем. Сейчас идут активные обсуждения, какими эти стандарты должны быть.

Евгений Ясин:

У меня такое впечатление, что ответа на этот вопрос нет. Тогда уже вопрос иной. Вы будете бесконечно разрабатывать стандарты, бесконечно будет улучшаться продукция, вы каждый раз будете говорить, что не так цена и это никогда не будет иметь никакого решения, и мы никогда не будем иметь реформы здравоохранения в том смысле, какой закладывался с самого начала - получать лучшие услуги за более дешевую цену.

Ксения Юдаева:

У меня маленькое дополнение к предыдущему вопросу. Подушевой подход ведет к недоплатам. Деньги следуют за пациентом - переплата, подушевой - недоплата. Вопрос у меня к господину Шишкину. Мы все знаем, что у нас зарплата недоплачивается, ЕСН недоплачивается, есть ли у нас какое-то представление о том, сколько денег из недоплаченных ЕСНов и какой там резерв в этой связи? Что, куда, насколько можно снизить?

Сергей Шишкин:

Это не наша задача оценивать объем теневой экономики и объем скрываемой заработной платы, мы некоторые механизмы предлагаем, которые могут стимулировать выведение зарплаты из тени. Один механизм - это зачет части взносов на обязательное медицинское страхование в систему добровольного медицинского страхования, он будет оказывать некоторое стимулирующее влияние. И второй механизм, который мы предлагаем, - это установить минимальный размер социального налога, направляемого на здравоохранение. То есть, некоторую минимальную сумму ты обязан за каждого застрахованного заплатить, и это тоже будет содействовать выведению зарплаты из тени.

Алина Царенко:

Речь в основном идет о том, что мы пытаемся привлечь дополнительные средства путем реформирования этой системы бюджетного финансирования и системы ОМС, но ведь, по сути, это одно и тоже. Как уже было сказано, страховые компании в ОМС уже не несут роль страховых компаний, они больше выполняют роль посредника. Считаете ли вы возможным уделить внимание тому, что можно было бы привлечь дополнительные средства за счет добровольного медицинского страхования?

Сергей Шишкин:

Конечно же, считаем, что реформа бюджетного финансирования и системы ОМС направлена на то, чтобы четко сказать гражданину, а что ему положено за государственные деньги, провести границу, определить меру обязательств, сбалансированную с реальными деньгами, а то, что свыше, это будет за счет его денег и денег работодателя. Реформа также необходима для того, чтобы повысить эффективность использования государственных денег. То есть, за те деньги, которые есть у государства, гражданин получал больше медицинской помощи и лучше. На это должны быть нацелены реформа ОМС и ДМС. Как только мы провели эту границу и сказали, что все, что выше программы госгарантий, - за это ты платишь сам, то здесь уже появляется необходимость развития добровольного медицинского страхования, потому что оно эффективнее и справедливее, чем прямая оплата медицинской помощи пациентами. И нужно также модифицировать правила оплаты медицинской помощи для того, чтобы часть неформальных платежей сделать легальными.

Игорь Шейман:

В продолжение мысли, я хочу сказать, что надо формировать навыки рационального поведения на рынке медицинских услуг. ДМС в нашей ситуации просто не пойдет, не станет массовым до тех пор, пока люди не будут знать, за что надо платить. Пока человек не почувствует опасность больших единовременных затрат, ДМС не будет сколько-нибудь привлекательным. Поэтому должен быть промежуточный этап формирования нового соотношения бесплатной и платной медицины.

Аркадий Венедиктов:

Владимир Иванович, как вы соотносите между собой то, что разрабатывается в группе Шувалова и то, что разрабатывается в министерстве у Дмитриева?

И вопрос господину Шишкину. Проводили ли вы оценку финансирования учреждений здравоохранения за счет афилированных министерств, крупных предприятий? Допустим, Центробанк построил себе больницу, многие другие предприятия строят себе.

Владимир Стародубов:

Первое. На сегодняшний день эта работа координируется и Михаил Эгонович Дмитриев участвует в работе этой группы. У нас, к сожалению, возникает много споров, но лучше спорить до принятия решения, чем после. На сегодняшний день пытаемся найти консенсус, хотя его достаточно трудно порой найти.

Сергей Шишкин:

Официальных данных о том, сколько предприятия тратят на содержание своих ведомственных сетей здравоохранения, нет. Фонд "Российское здравоохранение" пытался делать оценку. Если у нас размеры государственного финансирования составляют 3% ВВП, то по их оценке расходы предприятий на содержание ведомственных сетей и ДМС работникам равны 0,4% ВВП.

Евгений Ясин:

Кто желает выступить?

Бочкарева:

Я делала расчеты, правда это было когда 2002 год был еще перспективный и пробовала посчитать, как объединить бюллетень и медицинское страхование, взяв у соцстраха только те деньги, которые идут на бюллетень. И у меня получалось, что на 2002 год, даже если все регионы будут платить по нормативам… Причем норматив, я исходила вот из чего. Когда вводилось обязательное медицинское страхование, по-моему, единственный раз был рассчитан норматив потребления медицинских услуг. Вы знаете, наверное, эту работу, которая была сделана. И там была посещаемость и т. д., стационар и прочее. Я выкинула оттуда то, что потом выкинули скорую помощь. И просчитав этот норматив на коэффициент инфляции, если брать этот норматив сейчас, то на 2002 год, при том, что объединяется 3,6 медстраха и 3,7 на бюллетень из соцстраха, денег не хватало на 2002 год порядка 60%, если не 80%. Дефицит при этих условиях сокращался только после 2008 года. Это к разговору о том, можно ли что-то реструктурировать в здравоохранении не привлекая дополнительных денег.

Второе. Очень часто и Дмитриев и либеральные авторы реформ уповают на софинансирование населения. Я хочу привести только одну цифру, которая меня вчера просто потрясла на нашем семинаре в институте. Делали доклад о неравенстве доходов. Там была совершенно потрясающая цифра, что прироста валового продукта на один рубль богатое население получает прибавку в доходах три рубля, а бедные слои населения 15 копеек. Это при росте валового продукта, когда идет развитие экономики. Когда мы, здравоохранение и образование, переводим на рыночные, то что канадцы, которые работали вместе с нами называли приватизация здравоохранения и образования, когда мы их вводим в рынок и считаем частное финансирование населения, мы расширяем по сути дела рынок, и представьте себе это деление и что получает бедное население. Это надо иметь в виду, когда мы говорим о том, что мы будем привлекать частные средства населения.

Теперь, что касается софинансирования Пенсионного фонда. Я занимаюсь и пенсионным страхованием, там денег на перспективу не хватает на пенсии. На что они будут финансировать здоровье стариков? Это абсолютно непонятно и Дмитриев это должен знать.

Ольга Буклемищева:

Я хотела бы поблагодарить выступающих за очень интересные сообщения, потому что, конечно, большая часть мыслей, которые посещают при взгляде на наше здравоохранение, достаточно разрозненные. Замечательно вы так привели в систему и дали некоторое представление о том, в каком направление, очевидно, нам следует ожидать развитие событий. Весь наш предыдущий опыт учил всех тому, что сектор социально значимых общественно значимых услуг со стороны государства населению неизбежно сокращается в процессе этой жизни, если брать не Москву, а всю остальную Россию. Очевидно, такая же ситуация нас ожидает и со здравоохранением. Но нынешнее состояние здоровья населения, нынешняя демографическая ситуация, нынешнее представление о достойной человека жизни препятствуют тому, чтобы согласиться с этим без попытки протеста. Поэтому это не к вам, естественно, вы работаете в тех условиях, которые предложены и пытаетесь выжать максимум из того, что есть, но, мне кажется, может быть где-то имеет смысл поставить несколько элементарных вопросов. Во-первых, государство какую часть финансовых обязательств готово взять на себя по поддержанию здоровья населения? Во-вторых, если система ОМС так сложна и если страховые компании просто посредники, может быть, мы исключим их и передадим их функции фондам обязательного медицинского страхования, а страховщики пусть занимаются добровольным медицинским страхованием? Наконец, если все так печально, если нас ждет ухудшение демографической ситуации, уменьшение доли трудоспособного населения, увеличение нагрузки на государство с точки зрения социальных обязательств, может быть, тогда давайте действительно откажемся от системы ОМС, как слишком дорогостоящей и вернемся на строгое бюджетное финансирование.

Владимир Гришин (Счетная палата РФ):

Мы сами себя загнали в угол и пожинаем плоды. Никто никогда не рассчитывал тариф взносов на медицинское страхование. Был стабилизационный фонд 31,6%. Просто от него отняли 28% и оставили 3,6%. То есть, никакого расчета экономического нет. Потом делались расчеты, что сегодня нужны совсем другие цифры 7-8%. И менеджерам и экономистам нужно прекрасно понимать, что никаких расчетов не было.

Второе. Что создавалось? Я создавал министерство финансов здравоохранения. Создавалась финансовая система здравоохранения, однозначная, одноканальная. И ставилась глобальная цель оторваться максимально от финансовых органов. Как ни странно это звучит, но сегодняшние выступающие вам рассказали, что мы не можем провести реструктуризацию. И мы ее никогда не проведем, потому что тот экономический эффект от реструктуризации у нас заберут финансовые органы. Еще один аспект сегодня сказали, что мы попали сами в ловушки и более того, хорошая была сказана фраза, нужно просто заняться кадрами, просто заняться реструктуризацией, просто заняться стратегическими вопросами первичной медицинской помощи, но дефицит в действиях. Еще один аспект - мы допустили три ошибки за последние 20 лет. Первая ошибка - мы допустили кооперативы в государственные учреждения и там работали наши врачи на нашем оборудовании государственном и заработали деньги, и потом перешли в частный сектор. Мы допустили стратегическую ошибку, когда допустили работу врача по платным услугам в рабочее время. Запомните на будущее, никакой у нас врач никогда не получал и не получает деньги за работу, он получает деньги за присутствие на работе. У меня три больных пришло и я получаю 100 рублей, пришло 33 больных и я получу те же самые 100 рублей. Поэтому мы сами себя загнали в тот тупик, который имеем, а Владимир Иванович очень правильно сказал, что в это время Казахстан, который у нас много учился, сделал подушевой принцип. Мы обсуждаем все вопросы, заметьте, не о медицинском страховании и не о рыночных моментах, а о реформе здравоохранения в целом. Еще раз говорю, что ставилась совсем другая задача - максимально оторваться от финансовых органов. И чтобы у нас с ними были взаимоотношения только в одном вопросе - подушевой норматив. Он обязан заплатить во внебюджетный, в рыночный, в либеральный фонд, со страховыми компаниями или без них, подушевой норматив, а дальше уже сами ученые, медики и т. д. говорят, что структурные реформы, но деньги у них должны остаться. Если я деньги сэкономил, а у меня их забирают на следующий год, то я ничего делать не буду. Спасибо за внимание.

Аркадий Венедиктов:

Здесь говорилось о том, что у нас реформа не удалась, что мы можем менять систему финансирования, но ничего не изменится. Я не согласен с этим мнением, поскольку у нас реформа, в общем-то, и не проводилась. То есть, только треть госрасходов проходит через фонды ОМС. При этом из этих фондов, из 120 миллиардов рублей в год в 2002 году только половина прошло через страховые компании, которые не являются таковыми в принципе, поскольку у них по закону некоммерческая деятельность, у страховых компаний занимающихся обязательным медицинским страхованием на некоммерческом принципе. Сборы были 59 миллиардов, а выплаты 57 миллиардов, в то время как по добровольному страхованию сборы были 35 миллиардов, а выплаты 20 миллиардов, то есть маржа сильно различается, поэтому страховые организации зарабатывают не на предоставлении услуг ОМС, а на тех же откатах, о которых речь шла. И они не заинтересованы на том контроле над организациями медицинскими, чтобы осуществлялась там реальное оказание услуг о том, чтобы не было показаний таких, что 30 пришло человек, 60 человек, а они контролируют реальное оказание услуг по добровольному страхованию, когда оказывают, какое-нибудь "Росно-МС" или другие компании. Там есть контроль, сколько пришло человек на самом деле, за что они заплатили. А страховые организации занимающиеся ОМС в этом не заинтересованы, поскольку они занимаются другой деятельностью, а не страховой.

Кроме того, говорится о том, что взносы за неработающее население отстают от того, что платится за работающее население. Если мы посмотрим структуру расходов фондов и учтем, что половина идет не на ОМС и поделим, то там получится подушевой доход одинаковый.

Насчет Конституции, что мы попали в ловушку, что у нас бесплатное здравоохранение, там написана вполне емкая фраза, что у нас бесплатное здравоохранение только в государственных и муниципальных учреждениях. То есть у нас есть выход, мы можем менять организационно-правовую форму и в этом случае у нас нет противоречия с Конституцией.

Алла Чирикова:

Мне кажется, что если разработчики или эксперты предлагают некоторые новации, которые должны внедряться, то прежде всего они не должны усложнять социологически систему внедрения этих новаций. Что мне показалось в тех предложениях, которые прозвучали? Мне показалось, что ряд предложений, которые были высказаны, построены на очень больших трансакционных издержках, многие из них построены на некоторых договорах или договорных началах между отдельными партнерами. Мне представляется, что сегодня в России система, которая требует больших трансакционных издержек, как показывают другие социальные новации, внедряется плохо и я прошу обратить на это ваше внимание.

Гухун Квон:

Я не эксперт по медицинскому страхованию, но благодарю за ваши хорошие доклады. У меня есть впечатление, что эту реформу должен кто-то финансировать. Размеры я не знаю, может быть, 0,5-0,6% ВВП каждый год в течение трех лет, но если правительство сокращает ЕСН как теперь по плану, это потеряет сразу 1% от ВВП. Поэтому, мне кажется, очень трудно проводить эту реформу без увеличения федерального бюджета.

Евгений Ясин:

Я позволю себе несколько замечаний. Замечание первое. Я стал понимать к концу нашего заседания еще меньше, чем я понимал в начале. Да, действительно, очень все сложно, но я подходил к этому вопросу с такой точки зрения. У нас есть некий государственный сектор, который выполняет систему публичных услуг, это записано в Конституции, действуют некие гуманные принципы современного общества. Мы не можем не оказывать помощи, которые больные. И поэтому уже ясно, что и образование, и здравоохранение, в пределах определенных норм, должны быть бесплатными. Это есть во всем мире, это есть у нас и должно быть. Поэтому ставить вопрос так, что рыночные реформы сводятся к тому, что все должно быть платным за счет населения, это вопрос решенный. Но отсюда возникает следующий вопрос. Если там тратятся государственные деньги, то как? Есть такое явление, что если деньги тратит государство, то оно тратит их плохо, независимо от того, сколько на это дело выделено. Я согласен, может быть и так, что на здравоохранение надо выделять денег в три раза больше и тогда, если без этих денег реформировать здравоохранение нельзя, то надо честно сказать, что, ребята, пока живем так, а вот разбогатеем работающих будет гораздо больше, чем надо, кончится демографический кризис и тогда мы будем решать все проблемы, а до тех пор отложим реформы и не будем на эту тему разговаривать. Но вся проблема заключается в том, что те деньги, которые выделяются сегодня, расходуются очень плохо. И это не только вопрос здравоохранения, это вопрос и образования, и государственных учреждений, и армии и т.д. Просто в каждой отрасли есть некая своя специфика. Вот в образовании своя специфика и там придумали ЕГ, я не спорю, может быть, это тоже плохо. Здесь была идея медицинского страхования. В этом был резон какой? Если вы даете деньги через страховые организации, то столкновение интересов лечебных учреждений, которые заинтересованы в том, чтобы тратить больше и страховых компаний, которые заинтересованы в том, чтобы тратить меньше… Я вам излагаю просто то, что я как посторонний человек понимаю, а, в конце концов, все должны понимать, что это дело касается каждого, касается населения, значит, эта система должна быть достаточно прозрачной. И те споры, которые вы между собой ведете по деталям, не интересуют каждого человека, он просто не в состоянии все это уловить. Страховые компании сталкиваются с лечебными учреждениями и страховые компании следят за тем, чтобы расходование было с толком. Но они сами могут работать эффективно и выполнять свою функцию этого слежения только в том случае, если, во-первых, нет никаких боковых каналов. Я вспоминаю, когда я был министром экономики, пришел ко мне Лужков просить деньги на храм Христа спасителя. Я не против духовного возрождения нации, но я ему сказал нет, потому что это был 1995 год, денег ни на что не было, колоссальный дефицит бюджета и я на все его вздохи о охи сказал нет и все. Он сказал, хорошо, это не ваше дело и я пойду в другое место. Действительно пошел, ему президент подписал указ о льготах, эти деньги пошли с другого канала. И ясно, что тогда держать министерство экономики или министерство финансов, которые стоят на страже государственных интересов, нет смысла. Тоже самое и с этими фондами. Это первое условие.

Второе условие, как я понимаю, заключается в том, что они должны между собой конкурировать, правда мне Сергей Владимирович говорит, что это нигде в Европе не достигнуто. Я подозреваю, что это не достигнуто, потому что в Европе всюду социализм. Потому что там всюду настоящего рынка в этих секторах нет. Я прочитал книгу Хорста Зиберта "Эффект кобры". Там очень ясно написано, что, ребята, не берите, пожалуйста, за основу германский опыт, потому что все, что там сделано, сделано не так, придумывайте, смотрите как в Америке, Британии, во время Бисмарка в Германии было лучше, а сейчас уже нет. Там нельзя организовать конкуренцию, но на самом деле если мы хотим построить нормальную систему логичную и прозрачную, то должна быть конкуренция. А если нет, то давайте как в Казахстане вернемся к советской системе и не будем никому пудрить мозги. Если вам жалуются, что услуги плохие, то, ребята, мы живем при советской власти, а что вы хотите. В действительности, я обращаюсь к нашим уважаемым и любимым мной докладчикам постараться вовлечь во все это дело общественность. Люди страдают. Вы хорошо написали, что одновременно стали сокращать затраты и одновременно стали проводить реформу здравоохранения, но расчета на это не было, что кризис совпадет с реформой. Поэтому реформа для населения вылилась вот во что: "А, медицинское страхование? Это еще один способ растаскивания наших денег и ничего мы от этого не получим". Конечно, такие вещи нужно учитывать. Но сейчас дело находится в таком состоянии, что стало хуже. Это мое ощущение, что стало хуже, чем было до всяких реформ. И все равно можно выйти из положения только создав полноценную систему медицинского страхования, создать сильный рыночный сектор на базе дополнительного добровольного страхования, и создать нормальную систему, которая реализует тот принцип, о котором говорили с самого начала. Сейчас важно, чтобы общественность подключилась. Я очень рассчитываю на работу комиссии Шувалова, но я себе представляю так продукт, который оттуда выйдет: либо там не будет стоять ни одной визы, но тогда есть риск, что выйдет что-нибудь не то опять, что хотели как лучше, а вышло как всегда, либо там начнут ставить визы и тогда от всего от этого останется пшик. Надо вовлекать общественность, объяснять людям. У нас в апреле Конференция я приглашу туда тех, кого скажете. Я хотел бы, чтобы у нас была брошюра массовая, 30-40 тысяч экземпляров, почему не идет реформа здравоохранения, на базе материалов нашего сегодняшнего семинара.

Я хочу поблагодарить докладчиков. Это свет в окошке, мы на них смотрим и думаем, что вот они наконец-то нас вывезут и даже денег не надо будет.