Тенденции развития реформы здравоохранения (2005)

Источник: Тенденции развития реформы здравоохранения / Центр социально-консервативной политики. 20.04.2005

Введение в проблему рассматриваемого вопроса

Нынешнее положение с состоянием системы здравоохранения России (78 место по данным ВОЗ на 2002 г.) объясняется не столько недостаточностью финансирования здравоохранения со стороны государства и низким средним уровнем доходов среднестатистического гражданина РФ, сколько серьезными структурными недостатками организации системы здравоохранения в целом.

Нынешняя часть ВВП, направляемая на здравоохранение (4% или 5,8 млрд. руб. в 2004 г.) в абсолютных цифрах на среднестатистического гражданина РФ, является недостаточной.

Однако необходимо исходить из того, что финансирование в принципе не может быть значительно увеличено в ближайшее десятилетие и не может сравниться или даже приблизиться в стоимостном отношении к средствам, выделяемым на здравоохранение экономически развитыми странами. Даже планируемый рост ВВП в 2 раза за ближайшие 10 лет и возможное увеличение покупательной способности населения не смогут дать достаточно средств, чтобы оплачивать услуги нынешней модели медицины для достижения цели реального оздоровления населения.

Как конкретный результат политики в области здравоохранения, большинство опросов населения РФ, проводимых авторитетными социологическими группами в 2003 г., показали, что граждане РФ среди основных проблем ставят на 1-ое или 2-ое место свою неудовлетворенность современной системой здравоохранения.

Нынешние модели здравоохранения, принятые в большинстве стран мира, основаны на рыночном принципе, а в частности, современная медицинская, фармакологическая промышленность и другие ассоциированные отрасли экономики как экономические субъекты прямо заинтересованы в увеличении потребности в медицинской помощи.

Вместе с тем наибольшее распространение в РФ получило стимулирование потребности в медицинских услугах не как в предупредительных мерах, а сознательное или несознательное моделирование ситуации: формирование болезни - боль или иной симптом - обращение пациента в медицинское учреждение - диагностика - терапия. При этом негласным, но реально главенствующим является принцип, выполняемый почти каждым врачом, пользующимся стандартными методами терапии: "Пациента необходимо успешно лечить, но не вылечивать"…

Концептуальные положения реформы сферы здравоохранения

Под руководством Министра здравоохранения и социального развития РФ М. Зурабова была подготовлена отраслевая программа «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ», которая предполагает внесение значительных изменений в законодательство.

В соответствии с документом все медицинские учреждения планируется перевести на хозрасчет. Больницам передадут частично в собственность, частично в аренду принадлежащее им имущество, включая недвижимость. В то же время они по-прежнему будут дотироваться из бюджета, но получат право распоряжаться основными фондами, заключать договоры, самостоятельно регулировать численность штата и зарплату. Чтобы имущество не было пущено с молотка, при каждом медучреждении планируется создать контролирующий орган, куда войдут представители власти, способные повлиять на принятие того или иного коммерческого решения.

Предполагается свести к минимуму сектор стационарного лечения, сделав упор на амбулаторном. Так, по планам министерства, к 2010 г. число коек следует сократить на 32 % (с 102,6 до 69,4 койки на 10 тыс. населения).

Планируется закрыть часть районных поликлиник, а специалистов узкого профиля заменить на врачей общей практики.

Со своей стороны Русское экономическое общество выделяет ряд проблем в системе общественного здравоохранения, требующие, по их мнению, внесения корректив:

  • Недостаточное финансирование отрасли;

  • Завышенный объем государственных гарантий, необеспеченных финансированием;

  • Наличие двух автономных источников финансирования здравоохранения. Отсутствие действенных механизмов координации их деятельности;

  • Сегментация системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный сегменты, разрушение управленческой вертикали и отсутствие новых форм координационного управления. Отсутствие системы стратегического и текущего планирования;

  • Избыточность и диспропорции лечебной сети медицинских учреждений;

  • Отсутствие системы стандартизации медицинских услуг;

  • Отсутствие хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;

  • Недостаточность законодательной базы и нарушение действующего законодательства, регулирующего функционирование системы здравоохранения.

Предложения и анализ ситуации в рамках реформы сферы здравоохранения

Социально значимые направления реформы

Известно, что на 50% качество здоровья связано с образом жизни, государство путем рационального взаимодействия, в т.ч. используя средства массовой информации, может быстро приблизить ситуацию к оптимальной.

Главврач поликлиники № 20 (г. Москва) профессор А. Тогоев и зав. кафедрой рефлексотерапии и мануальной терапии ММСИ профессор А. Василенко предложили следующие социально ориентированные направления по реформированию системы здравоохранения:

  • Формирование средствами СМИ устойчиво положительного жизненного настроя. Разные способы достижения здоровья должны иметь конкурентную возможность в СМИ для возможности выбора у населения.

  • Адекватное представление населению реальной информации о пищевой ценности продуктов, принципах правильного питания. Известно, что манипулятивное влияние производителей продуктов питания огромно и не менее чем в 95% случаев содержит заведомо ложную или неполную информацию о влиянии на здоровье рекламируемых товаров. Популяризация элементарных правил правильного пищевого поведения способствовала бы не только резкому сокращению случаев заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта, но и снижению общей заболеваемости.

  • Адекватное представление населению реальной информации о принципах физической культуры. Наиболее доступные, простые и самые эффективные, но малобюджетные виды физической культуры (бег, лыжи, пеший туризм, "моржевание" и др.) практически не популяризуются.

  • Адекватное представление населению информации об очень простых и эффективных традиционных способах поддержания здоровья.

  • Генетический фактор. Планирование семьи сейчас проводится на недостаточно высоком уровне, и, прежде всего из-за недостаточной информированности населения.

Экономическая составляющая реформы

В 2005 г. на здравоохранение планируется выделить намного больше денег, чем в 2004 г. Но многие чиновники утверждают, что, сколько бы денег ни выделяли, их не хватит, потому что нынешняя система здравоохранения работает непонятно как, ее нужно модернизировать, чтобы огромные средства не улетали в трубу. Законодатели предлагают разработать новые механизмы страхования неработающего населения, требования к страховщикам, которые часто недобросовестно выполняют свои обязанности и должны взять часть финансовых рисков на себя (пока же роль страховщиков не совсем понятна). Нет и единой модели обязательного медицинского страхования, единого для всей России полиса, тарифов на медицинские услуги, единых стандартов. У каждого региона свои правила.

В перспективе новые законопроекты позволят медучреждениям по своему желанию называться «организациями» или «автономными учреждениями» (формальная смена «имени» снимает с них обязанность по предоставлению бесплатных медуслуг). Но, по словам председателя Комитета ГД ФС РФ по охране здоровья Т. Яковлевой, этого не случится. В первую очередь организациям здравоохранения хотят дать самостоятельность, чтобы они ушли от сметной модели финансирования и сами решали, как заработать деньги, на что их тратить, сколько иметь специалистов и т. п. Тем не менее, каждое медучреждение будет иметь госзаказ, согласно которому обязано бесплатно обслуживать пациентов. В то же время законопроект еще будет дорабатываться: нужно четко прописать условия, которые не позволят приватизировать медучреждение и сделать его только объектом для зарабатывания денег.

В том, что систему нужно коренным образом менять, не сомневается и Министр здравоохранения и соцразвития М. Зурабов: «Государство делает вид, что финансирует здравоохранение, население делает вид, что имеет бесплатную медицинскую помощь. Во многом она финансируется населением. Поэтому нужно реально оценить, сколько стоит медицинская помощь, и эти деньги направлять в здравоохранение. Причем источник финансирования не должен зависеть от бюджета данного региона, для средств ОМС должен использоваться отдельный налог или взнос».

Есть еще множество недоработок, которыми грешат законопроекты. Например, пока неясно, как будет рассчитываться потребность людей в объемах гарантированной медпомощи и количество денег, которые на эту помощь потребуются. Если непонятно, сколько куда потратить, опять средств может не хватить.

В идеале средства на расходы в здравоохранении поступают из нескольких источников: бюджетов разных уровней, средств федерального и территориального ОМС; частично используются бюджеты Пенсионного фонда и Фонда социального страхования. Несмотря на существование сотен законов и актов, они не обеспечивают четкой, устойчивой схемы финансирования.

По мнению ряда специалистов (проф. А. Василенко, руководитель Московского Департамента здравоохранения А. Сельцовский, академик РАМН и РАН А. Воробьев), современная модель здравоохранения не является здравоохранением как таковым, а является отраслью национальной экономики, предоставляющей специализированные услуги в секторе динамично развивающегося спроса - заболеваемости населения.

Государству в даже в краткосрочной, не говоря уже о средне- и долгосрочной перспективе не может быть выгоден нынешний порядок вещей, т.к. не ведет к нужной для государства цели - увеличению реально трудоспособного и активного населения, увеличению рождаемости здоровых детей и улучшению социально-психологического климата в обществе.

Председатель Совета Федерации ФС РФ С. Миронов отмечает, что медицина может быть эффективной только на основе высочайшего уровня общественной и социальной ответственности и солидарности. Например, в контроле движения денег по линии ОМС должно участвовать множество сторон: общественность, работодатели, профсоюзы, медицинские ассоциации, сами страховщики и, конечно же, государство в лице органов здравоохранения. Только тогда общество поймет, какую систему финансирования медицины ему предлагают, и будет знать, что деньги на медицину идут на реальную помощь тем, кто в ней нуждается.

Медицина в РФ нажила основные проблемы, когда государство, перестав ее финансировать в полном объеме, сняло с себя и ответственность за ее эффективность. Нигде в мире современное здравоохранение не строится только на “голом бизнесе”. Более того, государственное и муниципальное присутствие в современном здравоохранении не сокращается, а, наоборот, увеличивается.

Рынок медицинских услуг - это особый рынок. Здесь должны конкурировать клиники и врачи. На этом рынке общество и государство жестко контролируют предложение и цены. А пациент получает возможность свободно выбирать врача и медицинское учреждение, не заботясь о том, кто и как оплатит медицинские услуги.

В российском здравоохранении административные органы должны жестко следить за тем, чтобы качественные первичные и высокотехнологичные медицинские услуги были доступны всему населению страны, вне зависимости от уровня доходов.

Страховая медицина не решила проблему достойной оплаты труда врачей. Ассигнования государственного бюджета на эту цель должны быть увеличены в несколько раз. Гонорарная система, введенная по линии ОМС, должна быть серьезно пересмотрена с позиций адекватной оценки врачебного труда.

Профессор Н. Мелянченко убежден, что в настоящее время в кругу организаторов здравоохранения растет понимание того, что сложившаяся система финансирования отрасли не позволит здравоохранению быть рентабельным, если сохранить привычный порядок предоставления медицинской помощи. Существует рациональный путь решения проблемы, который заключается в существенной модернизации самого способа обслуживания пациентов. Речь идет о создании многоуровневой системы оказания медицинской помощи, которая предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на негоспитальных этапах, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу.

Участники открытых общественных слушаний "Предложения Правительства РФ по реформированию здравоохранения", состоявшихся в Екатеринбурге в декабре 2004 года, высказали мнение, что экономическими составляющими реформы должны стать:

  • Отстраненность медика от финансовых показателей ведения клиента;

  • Система финансирования медицинских учреждений должна предусматривать инвестиции в развитие медицинской науки.

Ранее академик РАН А. Аганбегян и руководитель Иркутского облздрава М. Кощеев предлагали создать на базе трех муниципалитетов Иркутской области площадку для эксперимента в рамках реформы здравоохранения. По мнению Аганбегяна, беда российской системы здравоохранения в том, что из бюджетных средств, выделяемых медучреждениям, собственно на лечение больного денег не остается - все уходит на содержание основных фондов.

Кощеев сообщил, что Приангарье намерено «обкатать» систему, в которой финансирование медучреждения будет происходить в зависимости не от койко-мест и медперсонала, а от количества вылеченных больных и качества их здоровья.

В порядке эксперимента медик предложил разделить больницы на 3 категории - медучреждения острого, хронического и долгосрочного лечения. По его мнению, принцип разделения медучреждений в первые годы позволит сократить издержки больниц на 30%.

Медицинские нормативы реформы

Российское здравоохранение обладает колоссальным технико-методическим потенциалом развития именно профилактического направления медицины», - заявляют известные деятели здравоохранения - академики, руководители медучреждений (директор Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН В. Федоров, директор Гематологического научного центра РАМН А. Воробьев, директор Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН М. Давыдов и др.).

Речь, прежде всего, идет о государственной программе 80-х гг. - программе всеобщей диспансеризации, прерванной перестройкой и отсутствием на тот момент готовых аппаратно-методических решений по реальному осуществлению данной задачи. Между тем именно эта программа послужила мощным толчком для развития медицинских технологий, направленных на раннюю, в т.ч. донозологическую (самую эффективную) диагностику патологии.

Медики также отмечают, что замечательное советское профилактическое направление в медицине стремительно развивается во всем мире, а в России его хотят свернуть. За рубежом одна из самых высоких продолжительностей жизни у лиц, переживших бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки. Это достигнуто с помощью ежегодных медицинских осмотров, раннего обнаружения и своевременного излечения болезней.

Аппаратно и методически обеспечить процесс ранней, в т.ч. донозологической, диагностики болезней без какого-либо вредного влияния на организм пациента способны разработанные в основном в РФ недорогие методы, имеющие высокую степень чувствительности и более низкую специфичность, но достаточную для целей скрининга.

При дополнении этих методов медицинским анкетированием, недорогими анализами крови и мочи, ежегодным УЗИ и некоторыми другими незатратными диагностическими процедурами можно обеспечить реальную диспансеризацию населения полностью за счет средств ОМС. Процесс прохождения ежегодного медицинского осмотра должен быть обязательным для тех, кто претендует на дополнительное обследование и лечение частично за счет средств ОМС. При отсутствии прохождения ежегодного медицинского осмотра все иные медицинские услуги должны оказываться только на платной основе, за исключением экстренных случаев нарушения здоровья, непосредственно угрожающих жизни. Подобная схема уже давно и успешно функционирует в Швеции и некоторых других странах в отношении рака молочной железы и ряда других социально значимых заболеваний.

Дополнительное обследование для уточнения диагноза должно проводиться частично за счет ОМС с помощью более высокоспецифичных и затратных методов - рентгеновского, эндоскопического обследования, биохимических анализов и пр.

В перечень фармакологических препаратов, операционных вмешательств и прочих медицинских услуг, стоимость которых полностью покрывается за счет ОМС, должны быть включены только жизненно необходимые препараты и услуги. В перечень частично покрываемых ОМС - другие медицинские услуги и действительно необходимые фармакологические препараты, преимущественно - отечественного производства.

Предлагаемые диагностические и лечебные методы основаны на наиболее продвинутых отечественных, преимущественно конверсионных технологиях, стоят на порядок дешевле принятых в сегодняшней медицине сложных и реально малодоступных диагностических технологий, в основном сегодня применяемых, для выявления анатомо-структурных признаков болезней. Нынешняя ситуация с диагностикой основана на спонтанной обращаемости пациентов (как правило, в достаточно поздние сроки развития болезней) и стандартных фармакологических и др. схемах лечения, как правило, не приводящих к выздоровлению.

В предлагаемой реформе основной акцент предложено сделать на профилактике и ранней выявляемости болезней. Государству необходимо честно и абсолютно четко определить и обеспечить перечень бесплатно и частично финансируемых медицинских процедур, а остальные виды медицинской помощи регулировать механизмом лицензирования.

Руководитель Московского Департамента здравоохранения А. Сельцовский уверен, что одна из главных бед законопроекта «О реформировании здравоохранения» в том, что реформаторы, среди которых нет практических медиков и представителей научной медицины, в том, что им неведомо положение с охраной здоровья в глубинке, где нередко надо приходить в больницу со своими лекарствами, своим бельем, своей едой.

«Реформаторы предлагают на 20% сократить количество стационарных больниц. В современной больнице дневная стоимость пребывания пациента равна $ 7. Реальная же стоимость примерно $ 20. Такие расходы государству не под силу. А потому закроем стационары, отправим пациентов на лечение в поликлиники - на это ориентирует законопроект. Перенесем центр тяжести на так называемые дневные стационары. Может, в Москве или Санкт-Петербурге такое и возможно. А куда податься сельским жителям? - говорит Сельцовский. - На селе врач общей практики, о внедрении которого в службу здоровья так ратуют реформаторы, мог бы снять остроту проблемы оказания первичной медицинской помощи. Но их нужно подготовить. Американцы шли к этому 15 лет, проработав все детали. А мы хотим внедрить его явочным порядком. В мегаполисе врач общей практики вообще не нужен.

В первой декаде января 2005 года, на юбилейной сессии РАМН, в докладах академиков-педиатров слышалась тревога в отношении грядущей реформы здравоохранения, а в частности судьба педиатрической службы и педиатрической науки.

Замглавы Минсоцздрава РФ В. Стародубов заявил: «Педиатрическая служба не будет ликвидирована, но она подвергнется реформе так же, как и все здравоохранение в целом. Выделять ее как какой-то особый вид медицинской службы не следует». Что касается педиатрической науки, она, как и вся наука в целом, будет существовать в условиях "измененных форм финансирования".

Как явствовало из доклада академика РАМН А. Баранова, особенно беспокоит педиатров утрата профилактического направления в специальности. Это сулит большие убытки в будущем. Баранов особо выделил правовое и ресурсное обеспечение охраны здоровья детей. Должен быть разработан и принят отдельный Закон «О защите здоровья детей».

Академик РАМН и РАН А. Воробьев убежден, что реформу необходимо начать с главных причин смертности - опухолей, сосудистых тромбозов, диагностика и лечение которых требуют больших знаний, высоких научных технологий. И то, и другое в стране есть, но используется плохо. А новые технологии не разрабатываются из-за открытых гонений науки.

Ученый напоминает, что Президент США каждый год делает отчет о состоянии здоровья нации, благодарит врачей, доноров. Это привязывает власть к ответственности за здоровье народа.

Академик выделяет приоритетные направления в работе Кабинета Министров, направленные на продвижение реформы здравоохранения:

  • Необходимо (в части регионов это сделано) резко сократить смертность родильниц. Научная база известна, а организационные решения надо реализовать в самих роддомах.

  • Нужны иные пути к хирургическому устранению склеротических сужений артерий. Этими технологиями должны владеть областные центры, а районные - только в крупных удаленных городах.

  • А вот лимфатические опухоли не только в районных, но и во многих областных центрах нельзя диагностировать, т.к. там, из-за сложностей технических, испортят биопсированный материал. И диагностику, и определение программы лечения должна выполнить специализированная клиника в региональном центре, владеющая технологией трансплантации костного мозга.

Профессор Н. Мелянченко, в свою очередь, предлагает структурную перестройку медицинской помощи населению.

В наиболее общей форме подобную организационную модель можно охарактеризовать следующим образом. Многоуровневая система медицинской помощи - это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной на последовательные периоды схемы лечения пациентов. Он позволяет на каждом из этапов обеспечить минимально необходимый объем медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи и при этом исключить использование лечебных ресурсов избыточного или недостаточного уровня.

Формирование трехуровневой схемы по Мелянченко

Распределение видов обслуживания на уровни выглядит следующим образом:

  • оздоровительное и профилактическое (или первичное медицинское)

  • парагоспитальное (патронажное медицинское)

  • госпитальное медицинское обслуживание.

По мнению автора, переход на подобную схему работы позволил бы в России существенно изменить структуру общественного здравоохранения.

Приложение 1. Мониторинг исполнения Закона № 122-ФЗ в части обеспечения лекарственными средствами граждан льготных категорий

11 октября 2004 г. глава Минсоцздрава РФ М. Зурабов доложил, что перед его ведомством в 2005 г. стоят 4 проблемы:

  • равенство всех федеральных льготников при получении лекарств вне зависимости от их места жительства;

  • полнота предоставления лекарств;

  • качество медикаментов;

  • выделение лекарств в удобной для льготников форме.

24 ноября 2004 г. М. Зурабов пообещал, что отпускные цены на лекарства для льготников будут едиными во всех регионах. По его словам, к 1 января 2005 г., когда Закон № 122 вступает в силу, все регионы будут обеспечены трехмесячным запасом медикаментов, чтобы не допустить сбоев.

2 декабря 2004 г. М. Зурабов сообщил, Минсоцздрав РФ не будет заключать никаких договоров с поставщиками лекарств, поэтому оплата будет проводиться по факту выдачи препаратов населению.

6 декабря 2004 г. в Правительстве РФ пообещали, что предельные цены на лекарства для льготников будут ниже, чем на тот момент, в среднем на 20 - 25%.

28 января 2004 г. в Комитете ГД ФС РФ заявили, что в ряде субъектов РФ больные сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией, перенесшие инфаркт миокарда бесплатных лекарств не получают. По мнению депутатов, проблемы в обеспечении лекарствами льготников федерального уровня связаны, прежде всего, с неполным или неточным выполнением Закона «О монетизации льгот».

Во многих аптеках Московской, Вологодской и других областей цены на лекарства для льготников на 30% выше, чем в 2004 г.

По состоянию на 15 января Московская область была обеспечена лекарствами на 50%, Калужская - на 23%. В Республику Хакасия поступило только 3 (!) наименования лекарственных средств.

3 февраля 2005 г. главы ряда страховых медицинских компаний и общественных организаций Екатеринбурга выразили недовольство системой обеспечения регионов льготными лекарствами, введенной Законом «О замене льгот денежными компенсациями».

По мнению страховщиков, местные компании оказываются искусственно отстраненными от льготного лекарственного обеспечения: условием для подписания договора о страховании доставки льготных лекарств должен быть договор между страховой компанией и генеральным дистрибьютором, выбранным главой Минсоцздрава РФ М. Зурабовым.

3 февраля 2005 г. на заседании Генсовета партии «Единая Россия» было принято решение контролировать обеспечение льготников лекарствами.

4 февраля 2005 г. 24 депутата от фракции "Единая Россия" подписали письмо Президенту РФ с просьбой об отставке главы Минсоцздрава РФ М. Зурабова.

Депутаты отметили, что в ряде регионов количество поступивших лекарственных препаратов не превышает 30 - 50% от потребности, ряд лекарств не имеет сертификации. Все это, по их мнению, вызывает рост социальной напряженности и дает повод отдельным политическим силам для ее нагнетания.

Особую обеспокоенность, указывалось в письме, вызывает работа Минсоцздрава, которое без тендеров предоставило эксклюзивное право 6 фармацевтическим компаниям на поставку лекарств льготникам за счет средств федерального бюджета.

10 февраля 2005 г. премьер-министр РФ М. Фрадков призвал в самые короткие сроки решить проблему лекарственного обеспечения льготников.

11 февраля 2005 г. глава Минсоцздрава РФ М. Зурабов обратился к страховщикам с предложением разработать механизм включения страховых компаний в Программу по обеспечению лекарственными средствами льготных категорий граждан в соответствии с Законом «О монетизации льгот».

По его словам, страховщики могут быть включены в эту программу с 2006 г. с учетом того, что они возьмут на себя ответственность за финансовые риски, связанные с обеспечением лекарственными средствами.

До этого выступления Министра страховые компании были убеждены, что они уже в т.г. станут полноправными участниками новой программы. Теперь, судя по всему, они окажутся отстранены от этой деятельности как минимум на год.

Приложение 2. Исследование настроений граждан в отношении проводимой реформы сферы здравоохранения

Во II декаде января 2005 г. Аналитический центр Ю. Левады провел серию опросов о социально-экономической ситуации в РФ и по текущим социально-политическим проблемам. В репрезентативном опросе приняли участие 1 600 россиян из 128 населенных пунктов 46 регионов России. Статистическая погрешность опроса в пределах 3%.

В центре констатировали, что в настоящее время граждане РФ в панике приобретают лекарства впрок. Россияне не удовлетворены системой здравоохранения и совсем не уверены в том, что реформа улучшит их жизнь.

Согласно полученным данным, только 7% респондентов считают, что реформа здравоохранения улучшит жизнь людей, а 43% - что ухудшит.

Знаете ли Вы, в чем заключается готовящаяся сейчас реформа здравоохранения?

Знаю хорошо

4

Знаю в общих чертах

20

Представляю себе очень смутно

31

Ничего не знаю

45

Каким образом повлияет на жизнь таких людей, как Вы, реформа здравоохранения?

Улучшит

7

Ухудшит

31

Никак не скажется

44

Затруднились ответить

18